近日，陜西省醫(yī)療保障局印發(fā)《陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員與管理服務(wù)對象交往行為管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）的通知，要求規(guī)范政商交往行為，構(gòu)建“親”“清”政商關(guān)系。

《辦法》規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自前往管理服務(wù)對象開展調(diào)研或者參加由其舉辦（贊助）的會議、論壇、講座等活動。

醫(yī)保工作人員“紅線”公布十類行為列入負(fù)面清單

《辦法》明確，工作人員是指陜西省醫(yī)保系統(tǒng)機關(guān)和直屬事業(yè)單位全部黨員干部職工等在編人員，以及返聘、借用和通過政府購買提供服務(wù)的人員。管理服務(wù)對象包括與醫(yī)保業(yè)務(wù)直接相關(guān)的參保群眾、醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、相關(guān)專家等所有和醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)聯(lián)的法人、公民、機關(guān)和其他社會組織。

其中，對正當(dāng)行為進(jìn)行了具體劃分。合規(guī)會議在按規(guī)定審批后，可正常開展，而因公產(chǎn)生的各類會議活動費用，在申報審批后也會按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)清。

此外，醫(yī)保系統(tǒng)工作人員按規(guī)定報批后，也可正常參加管理服務(wù)對象所屬企業(yè)、商(協(xié))會組織的培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班、研討會等專業(yè)知識交流活動。簡言之，符合規(guī)定的政商交往行為都可以正常進(jìn)行。

而負(fù)面行為集中在工作人員與管理服務(wù)對象之間可能出現(xiàn)的違規(guī)行為。

明確了十項負(fù)面行為

《辦法》明確，醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員與管理服務(wù)對象交往，要嚴(yán)格遵守《中國共產(chǎn)黨廉潔自律準(zhǔn)則》《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中華人民共和國監(jiān)察法》《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》等黨規(guī)黨紀(jì)和法律法規(guī)以及中央八項規(guī)定精神，堅守底線、不碰紅線，不得有以下負(fù)面行為：

（一）服務(wù)人民的意識不強、態(tài)度不好、作風(fēng)不實、工作不細(xì)，不能依紀(jì)依規(guī)及時有效解決群眾舉報、信訪、投訴、咨詢等問題。

（二）利用職權(quán)索賄受賄、吃拿卡要，違規(guī)接受宴請、收受禮品財物、轉(zhuǎn)嫁消費、請托說情，與管理服務(wù)對象串通騙取醫(yī)?；?。

（三）在執(zhí)法檢查工作中搞選擇性執(zhí)行，違規(guī)說情打招呼。對待管理服務(wù)對象親疏有別、區(qū)別對待，提供特殊照顧或損害合法權(quán)益。

（四）利用工作中獲得的內(nèi)部信息為本人、配偶、子女及其配偶謀取不正當(dāng)利益。泄露、擴散尚未公開事項或其它應(yīng)當(dāng)保密的內(nèi)容，謀取不當(dāng)利益，損害管理服務(wù)對象合法權(quán)益。

（五）利用職權(quán)干預(yù)和插手市場經(jīng)濟活動，在管理服務(wù)對象之間從事有償中介。違規(guī)參股經(jīng)營、兼職取酬，個人或者縱容、默許配偶、子女及其配偶在其職權(quán)領(lǐng)域從事經(jīng)營活動，或向管理服務(wù)對象為他人或本人、家屬及特定關(guān)系人謀取不正當(dāng)利益。

（六）未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自前往管理服務(wù)對象開展調(diào)研或者參加由其舉辦（贊助）的會議、論壇、講座等活動。

（七）在交往活動中搞特權(quán)、耍大牌、當(dāng)官老爺，向管理服務(wù)對象亂許諾、提不合理要求。

（八）漠視管理服務(wù)對象正當(dāng)訴求、無視其困難，推諉扯皮、不作為、慢作為、“庸懶散拖”，對管理服務(wù)對象執(zhí)法簡單粗暴、搞“一刀切”，隨意設(shè)置和提高申請事項辦理條件和要求，違規(guī)指定中介服務(wù)機構(gòu)，對管理服務(wù)對象亂檢查、亂收費、亂罰款、亂攤派、亂募捐以及沒有實質(zhì)內(nèi)容的調(diào)研、督導(dǎo)等干擾其正常活動的行為。

（九）向管理服務(wù)對象托辦個人事項、承攬企業(yè)業(yè)務(wù)，或者以明顯低于市場價格購買企業(yè)產(chǎn)品或服務(wù)?！靶鹿俨焕砼f賬”，因工作崗位調(diào)整等原因，擅自改變或不執(zhí)行生效的各類合同、協(xié)議、決定等。

（十）其它損害親清政商關(guān)系、有損黨、國家和政府形象、政府工作人員作風(fēng)形象的言論和行為。

加強工作人員“八小時以外”活動監(jiān)督

《辦法》要求，陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)各級紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)（部門）切實負(fù)起專門監(jiān)督責(zé)任，協(xié)助各級黨委（黨組）開展對工作人員與管理服務(wù)對象交往行為的監(jiān)督管理，將工作人員與管理服務(wù)對象交往行為情況作為述職述責(zé)述廉、黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任檢查考核、干部日常監(jiān)督管理的重要內(nèi)容。

要加強工作人員“八小時以外”活動監(jiān)督，凈化社交圈、生活圈、朋友圈、娛樂圈。要加強與工作人員家屬特別是與其配偶的聯(lián)系溝通,教育引導(dǎo)和鼓勵家屬多關(guān)心、多過問工作人員的思想和生活情況，并通過約談、入戶走訪等方式，及時向家屬了解工作人員“八小時以外”表現(xiàn)情況。

《辦法》共提出10條“紅線”，對工作人員在工作期間和私下社交領(lǐng)域?qū)訉影殃P(guān)，，可見，醫(yī)療反腐已經(jīng)觸及“深水區(qū)”，且呈現(xiàn)出越來越細(xì)化的趨勢。

緊盯關(guān)鍵崗位人員，醫(yī)保監(jiān)管精細(xì)化

近段時間，有關(guān)醫(yī)保監(jiān)管的文件密集發(fā)布。除了醫(yī)保系統(tǒng)外，針對醫(yī)療機構(gòu)的管理也具體到了個人。

10月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《<關(guān)于加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）>公開征求意見的公告》（簡稱《意見稿》）。

根據(jù)《意見稿》，將對定點醫(yī)藥機構(gòu)的人員備案，每人都將對應(yīng)一個編碼，并對違規(guī)行為記分管理，扣分情況直接與醫(yī)保服務(wù)開展掛鉤。

此前，福建針對欺詐騙保行為進(jìn)行了處分升級。根據(jù)福建衛(wèi)健委發(fā)布的《公立醫(yī)療機構(gòu)工作人員惡意欺詐騙保行為處分建議表》，只要醫(yī)院一年內(nèi)發(fā)生1起騙取金額在5000元以上不足10萬元的惡意欺詐騙保案件，科室負(fù)責(zé)人就有面臨記過處分的風(fēng)險。如果發(fā)生2起10萬元以上或3起5000元以上不足10萬元的騙保案件，則甚至有可能被直接撤職。

今年7月，紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)配合開展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作動員部署視頻會議在北京召開。會議指出，深入開展醫(yī)藥行業(yè)全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋的系統(tǒng)治理。加大執(zhí)紀(jì)執(zhí)法力度，緊盯領(lǐng)導(dǎo)干部和關(guān)鍵崗位人員，堅持受賄行賄一起查，集中力量查處一批醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗案件，形成聲勢震懾。

智能化手段助力，醫(yī)保監(jiān)管全新升級

監(jiān)管系統(tǒng)智能化升級也是反腐顆粒度細(xì)化的重要砝碼。

9月13日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，其中公布了兩個重要時間點。

在智能化手段的助力下，醫(yī)保監(jiān)管將跨越到全新維度。今年5月1日開始正式實施的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》中提到，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的可啟動飛行檢查。

今年8月，2023年度國家醫(yī)?；痫w行檢查正式開始。今年的國家飛檢將覆蓋全國31個省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團，聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)3個群眾反映問題比較集中的領(lǐng)域。

根據(jù)國家醫(yī)保局消息，截至目前，已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等15個省區(qū)市開展飛檢工作。不少省份也參照國家模式開展了省級飛行檢查，今年上半年省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫(yī)療機構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，處理違法違規(guī)機構(gòu)298家，追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元。

10月9日，2023年度國家醫(yī)療保障基金飛行檢查河北省啟動會在唐山市召開。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝出席會議，作動員講話，并帶隊在當(dāng)?shù)卣{(diào)研醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

各項重磅接踵而至，在精細(xì)化和智能化的監(jiān)管模式下，未來的醫(yī)療環(huán)境將呈現(xiàn)出全新態(tài)勢。

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