一、成人潰瘍性結(jié)腸炎的治療原則

    誘導(dǎo)緩解期并維持緩解期，以提高生存質(zhì)量。

    二、成人潰瘍性結(jié)腸炎的幾個(gè)相關(guān)定義

    1.遠(yuǎn)端：定義為肛門到結(jié)腸脾曲，即灌腸治療可以達(dá)到的部位。

    2.廣泛：病變超過結(jié)腸脾曲。也就是灌腸治療不可能達(dá)到的部位。

    3.輕型：大便次數(shù)<4次／甘。有或無血便，無全身中毒癥狀。ESR正常。

    4.中型：大便次數(shù)>4次／日，全身中毒癥狀輕微。

    5.重型：血便>6次／H，全身中毒癥狀明顯，包括發(fā)熱、 心動(dòng)動(dòng)過速、貧血、ESR升高。

    6.暴發(fā)型：大便次數(shù)>10次／日，持續(xù)m血，中毒癥狀明顯，腹痛，腹脹，有輸血指征，腹平片顯示結(jié)腸充氣。

    三、輕一中型的遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療

    包括口服氨基水楊酸（aminosalicylates）、局部5一氨基水楊酸（5-ASA）如美沙托嗪（mesalamine，）或局部激素治療 其中局部5-ASA治療優(yōu)于其它方法， 口服氨基水楊酸與局部氨基水楊酸聯(lián)合優(yōu)于其單獨(dú)直用。對于口服氨基水楊酸或局部激素治療無效的患者，局部采用5-ASA治療仍然有效 對于上述治療方法均無效的患者，可采用潑尼松40～60 mg／日治療。

    需要說明的問題：

    1.薈萃分析表明局部采用5-ASA（美沙托嗪）治療較口服氨基水楊酸有效。

    2.常用的治療方法包括柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine。SASP）每口4～6 g，分4次口服；美沙拉嗪每日2～4.8 g。分3次口服；巴柳氮（balsalazide，新型5-ASA前藥，載體部分為4一氨基苯甲?；槐彼?，消除了SASP的磺胺藥副作用）每日6、75 g，分3次門服治療；奧沙托嗪（olsalazine.5-ASA二聚體）每日1.5～3 g，分次口服治療，但其療效尚未最后確定上述藥物治療2～4周對40％ ～80％的患者有效。

    3.使用SASP時(shí)， 須注意其代謝產(chǎn)物磺胺吡啶（sul—fapyridine）的副反應(yīng)，常見的有惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛等，少見的嚴(yán)重副反應(yīng)包括過敏反J立、胰腺炎、肝臟毒性、藥物相關(guān)性結(jié)締組織病、骨髓抑制、腎毒性、問質(zhì)性腎炎、溶血性貧血以及精子計(jì)數(shù)和運(yùn)動(dòng)異常等。若干被認(rèn)為源白磺胺組分的過敏反應(yīng)亦可見于新型的氨基水楊酸制劑。

    4.80％的患者不能耐受SASP而可以耐受美沙掠嗪、奧沙托嗪、巴柳氮。

    5.對輕一中型的遠(yuǎn)端結(jié)腸炎治療有效的方案包括；美沙托嗪栓劑500 mg，2／口；美沙拉嗪灌腸劑（enema）l～4 g治療脾曲以下的結(jié)腸炎：氫化可的松灌腸劑100 mg或10％的氫化可的松泡沫劑（foam）治療脾曲以下的結(jié)腸炎。美沙拉嗪灌腸劑4 g遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于可的松灌腸劑：美沙拉嗪灌腸劑l g同標(biāo)準(zhǔn)的4 g療效相同；布地萘德（budesonide，新型皮質(zhì)類固醇激素，與激素受體結(jié)合能力強(qiáng)，肝臟首過作用增加）灌腸劑2 g同標(biāo)準(zhǔn)的氫化可的松制劑療效相同，但由于肝臟首過作用增加。副作用少

    6.局部治療所需劑量及誘導(dǎo)緩解時(shí)間通常少于口服藥物治療。

    7.栓劑治療范嗣為10 cm，泡沫劑治療范嗣為l5～20cm，灌腸劑可達(dá)結(jié)腸脾曲

    8.對某些患者聯(lián)用美沙托嗪2.4 g／口口服和美沙拉嗪灌腸劑4 g／口可達(dá)到最佳治療效果。

    四、輕一中型的遠(yuǎn)端結(jié)腸炎緩解期的維持治療

    局部美沙拉嗪栓劑或灌腸劑1次／3日、口服SASP、美沙托嗪或巴柳氮對維持緩解期有效?？诜途植棵郎忱郝?lián)合用較單獨(dú)J立用有效，而局部激素治療包括布地萘德無效。

    需要說明的問題：

    1.美沙拉嗪栓劑500 mg，1次／日或2次／日對維持緩解期有效，劑量效應(yīng)關(guān)系明顯，2次／日僅有10％的患者在治療1年后復(fù)發(fā)，1次／日則有36％的患者復(fù)發(fā)。美沙拉嗪灌腸劑2～ 4 g／日，78％患者有效；2～4 g／隔日，72％患者有效；2—4 g／3日。65％患者有效。

    2.SASP2 g／日、奧沙拉嗪1g／日、巴柳氮3～6 g／日、eu—dragit—s（一種聚甲基丙烯酸脂控釋材料，可準(zhǔn)確控制5-ASA釋放的位點(diǎn)）包被的美沙拉嗪3,2 ／日，上述藥物及劑量口服治療對維持緩解期有效。

    3.美沙拉嗪1.6 g／日口服聯(lián)合美沙拉嗪4 g每周2次灌腸維持治療效果優(yōu)于單獨(dú)口服美沙拉嗪。

    五、輕一中型的廣泛性結(jié)腸炎活動(dòng)期的治療

    患者可口服SASP 4～6 g／日或5-ASA 4,8 g／日。對于治療無效的患者，采用口服激素治療。如依然無效，可以6一MP或硫唑嘌呤治療。

    需要說明的問題：

    1.SASP作為一線藥物每口4—6 g，口服4周可使80％的患者癥狀得到改善，其優(yōu)勢在于價(jià)格便宜。

    2. 如患者不能耐受SASP或?qū)ζ淠承撛诘母弊饔帽容^在意，采用新型5-ASA制劑治療有效，5-ASA至少每日2 g才能達(dá)到治療效果，最高劑量可達(dá)4.8 g／日。

    3.煙堿貼劑每日15～25 mg時(shí)輕至中度的UC有效。但療效低于傳統(tǒng)的氨基水楊酸制劑，有吸煙史的患者較從不吸煙的患者有效率低，15 mg煙堿貼劑對維持緩解期無效。

    4.采用口服潑尼松著，40～60 mg／日有效，量效關(guān)系明顯，60 mg／日優(yōu)于40 rag／口。減量原則：臨床癥狀明顯改善后，每周減量5～10 mg直至20 mg／13，然后每周減量。

    5.硫唑嘌呤每日1.5～2.5 mg／kg對激素治療無效患者有效，但該藥起效慢，需要3～6個(gè)月的治療才能達(dá)到最佳療效。

    六、輕一中型的廣泛的結(jié)腸炎緩解期的治療

    口服SASP、奧沙拉嗪、美沙拉嗪或巴柳氮治療可有效維持緩解期，原則上不用激素治療：6-MP或硫唑嘌呤可用于上述無效的患者。

    需要說明的問題：

    1.SASP 2～4 g／口口服治療有效，呈現(xiàn)劑量依賴性。每日4 g對預(yù)防復(fù)發(fā)最有效，但有1／4的患者不能耐受。

    2.由于新 5-ASA制劑（美沙拉嗪）副作用小，每日4 g療效優(yōu)于SASP，但價(jià)格昂貴。推薦長期維持治療，但輕度初發(fā)病例或病情容易控制的復(fù)發(fā)病例除外。

    3.硫唑嘌呤與安慰劑相比，l2個(gè)月后復(fù)發(fā)率由59％降低為36％。一項(xiàng)包括621例1BD患者的3O年回顧性調(diào)查表明，硫唑嘌呤具有很好的耐受性，而且不增加癌變率及死亡率。

    七、重型結(jié)腸炎患者的治療

    需靜脈激素治療，如7～10天無效，應(yīng)采用手術(shù)或環(huán)孢素（cycloporine）治療；緩解期推薦用6-MP維持治療。

    需要說明的問題：

    1.如果患者在前1個(gè)月已經(jīng)接受激素治療，靜脈給予300 mg氫化可的松或60 mg甲基強(qiáng)地松龍：如果患者最近沒有接受激素治療，可靜脈ATCH治療。需要注意的是，加大激素劑量并不增加療效，反而增加副反應(yīng)。

    2.使用激素的同時(shí)給予抗生素如萬古霉素、滅滴靈、環(huán)丙沙星并不增加療效。

    3.胃腸道外營養(yǎng)（TPN）作為UC患者主要療法并無益處，甚至由于剝奪了短鏈脂肪酸對腸道細(xì)胞的代謝與修復(fù)作用而造成損害 對于營養(yǎng)缺乏的患者可以使用TPN作為輔助治療。

    4.尚尢研究證實(shí)口服氨基水楊酸制劑或局部治療有效。因此，塒于禁食的患者不必使用，但如果患者能夠進(jìn)食并且可以耐受氨基水楊酸制劑則可使用。

    5.對大劑量免疫抑制劑治療無效的患者，應(yīng)考慮CMV感染的可能。

    6.經(jīng)7～l0天治療無效者，應(yīng)實(shí)施手術(shù)或環(huán)孢素（cyclo—porine）治療。靜脈給予4 mg／kg·d 環(huán)孢素，對82％的激素治療無效的患者有效，可避免手術(shù)，靜脈給予環(huán)孢素2 mg／kg·d同樣有效。

    7.環(huán)孢素與硫唑嘌呤或6一MP聯(lián)用可以降低復(fù)發(fā)時(shí)結(jié)腸炎的嚴(yán)重程度。非隨機(jī)對照研究表明，在使用環(huán)孢素的同時(shí)給予硫唑嘌呤或6-MP，隨訪3.6年后，76％的患者避免了靜脈激素或手術(shù)治療，而對照組僅為23％。

    八、暴發(fā)型結(jié)腸炎或中毒性巨結(jié)腸的治療

    暴發(fā)型結(jié)腸炎或中毒性巨結(jié)腸除避免使用抗膽堿藥物和麻醉藥，患者須禁食，治療方案基本同重型結(jié)腸炎患者，但在激素治療幾天無效后，必須決定下一步的手術(shù)或環(huán)孢素治療方案 對于小腸梗阻的患者應(yīng)放置小腸減壓管。巨結(jié)腸經(jīng)72小時(shí)治療無效時(shí)，應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。是否使用廣譜抗生素通常根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)而定。

    九、成人潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療指征

    包括：①穿孔、癌變以及大出血：②嚴(yán)重的腸炎或中毒性巨結(jié)腸治療無效；③癥狀雖然不嚴(yán)重，但患者對一些癥狀或治療的副作用不能忍受。

   十、 吻合口炎的治療

    滅滴靈250 mg，tid或環(huán)丙沙星500 mg，bid。

    十一、成人潰瘍性結(jié)腸炎癌變監(jiān)測

    確診潰瘍性結(jié)腸炎8～10年后，應(yīng)每年或每兩年進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，并同時(shí)多點(diǎn)活檢。手術(shù)切除的指征為不典型增生。