頭暈和眩暈是臨床上最常見的癥候，是內(nèi)科門、急診就診最多的疾患之一。美國的調(diào)查研究顯示，65歲以上人群中大約有19.6%有頭暈及平衡障礙癥候。美國和英國另一項(xiàng)基于社區(qū)人群的調(diào)查頭暈發(fā)生率為21%——29%.在一項(xiàng)社區(qū)頭暈的研究中每月有頭暈發(fā)作的占 51%,每天頭暈的占35%.

    實(shí)際上人的一生當(dāng)中都會(huì)有頭暈的感受，說明頭暈的司空見慣。但眾多醫(yī)師對頭暈和眩暈的診斷和認(rèn)識卻并不很清晰。尤其隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，原有書本上對于頭暈和眩暈的諸多概念已經(jīng)過時(shí)或不合時(shí)宜了。但是，我們的諸多講師和臨床大夫還再沿用著過去的慣性認(rèn)識與診療思路，教育著新的醫(yī)學(xué)生，診療著新病人。

    這就是我們常見到的頭暈/眩暈癥候最多使用的診斷 “頸性頭暈”或“頸性眩暈”、“腦供血不足”或“椎基底動(dòng)脈供血不足”、梅尼埃病或梅尼埃綜合征、前庭周圍性眩暈，連患者本人也會(huì)像大多數(shù)醫(yī)生一樣給自己冠以頸性頭暈/眩暈（認(rèn)為與頸椎病有關(guān)）或椎基底動(dòng)脈腦供血不足（誤以為動(dòng)脈受壓）的診斷。而這些診斷與國外的頭暈/眩暈最常見診斷相去甚遠(yuǎn)。為此，筆者結(jié)合自己的臨床實(shí)踐總結(jié)合國外的經(jīng)驗(yàn)介紹頭暈、眩暈的概念與診斷中存在的問題。

    一、頭暈和眩暈診斷中存在的問題

    盡管頭暈和眩暈癥狀常見，但有的大夫?qū)τ陬^暈和眩暈的診斷常常比較 “困惑”和“隨意”.

    “困惑”:的確某些頭暈有時(shí)由于患者表述不清或問診者缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)而難以診斷。

    “隨意”:臨床大夫?qū)τ?ldquo;病因不清”的頭暈或眩暈較隨意地給予了“腦供血不足”、“頸性頭暈”的診斷，或者干脆就以“頭暈”二字進(jìn)行癥候?qū)W診斷，而不是深入進(jìn)行頭暈與眩暈的診斷分析與思考。

    舉例：當(dāng)一個(gè)患者以頭部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈或眩暈為主述時(shí)，不同?？频尼t(yī)師對其診斷常常不同，部分醫(yī)師常常以已之見或從所在學(xué)科的視角片面地加以診斷。有的僅僅看頸椎X線所示有骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄就考慮為頸性頭暈或頸性眩暈；有的看經(jīng)顱多普勒超聲提示某支動(dòng)脈血流速度偏快就診斷動(dòng)脈狹窄或痙攣造成了腦供血不足；有的根據(jù)單純的眩暈直接診斷梅尼埃病或前庭周圍性眩暈；還有的醫(yī)師籠統(tǒng)的以“虛”字辯證。結(jié)果，同一患者像被“盲人摸象”一樣給出諸多不同的診斷，診療措施也不盡相同，而患者收效甚微，有的甚至加重病情。有的轉(zhuǎn)換性障礙型[癔病]心因性頭暈的患者被誤以為是頸性頭暈或頸椎病，采取傳統(tǒng)的正骨或針刀治療，也會(huì)收到意想不到立竿見影的“奇效”,而治療師還以為是治療得法。有的類似患者甚至被施以頸椎手術(shù)而一言難盡。

    因此，應(yīng)當(dāng)理清頭暈、眩暈的概念，掌握常見頭暈與眩暈疾病的特點(diǎn)，避免盲目診斷與治療。

    二、正確理解頭暈和眩暈的概念

    頭暈（dizziness）概念可分為下列四類情況：頭昏（lightheadedness）、眩暈（vertigo）、平衡不穩(wěn)（disequilibrium）、暈厥前狀態(tài)（presyncope）。這些癥狀發(fā)生在患者意識清醒之下。換言之，在意識喪失時(shí)發(fā)生的暈厥、癲癇等疾病是不包括在內(nèi)的。頭暈是總的概念，眩暈、頭昏僅僅是它的一部分。

    頭昏  指陣發(fā)或持續(xù)性的大腦不清晰感、頭昏頭沉、頭脹、頭部發(fā)緊感等。高血壓、精神心理因素等常常引起頭昏表現(xiàn)。頭昏癥候有時(shí)可能屬生理過程，不一定是病理機(jī)制，如睡眠不足、疲勞、長時(shí)間加夜班等，若適時(shí)調(diào)整可以糾正。

    眩暈  患者主體對靜態(tài)的周圍客體或自身位置產(chǎn)生了運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺的癥候，多為病理現(xiàn)象。常常表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感，也可有搖擺不穩(wěn)、波浪起伏、跌落感等。如梅尼埃病、前庭疾病、耳石癥、前庭性偏頭痛、腦干病變等常發(fā)生眩暈。眩暈時(shí)一般患者不敢睜眼，常伴有惡心，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥候，有的可伴眼震、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

    暈厥前狀態(tài)  指暈厥前發(fā)生的胸悶、心悸、頭昏沉、眼前發(fā)黑、乏力等癥兆。如直立性調(diào)節(jié)障礙、直立性低血壓發(fā)生時(shí)，容易出現(xiàn)暈厥前狀態(tài)。

    平衡不穩(wěn)  指有行動(dòng)中站立不穩(wěn)，或運(yùn)動(dòng)失調(diào)的頭暈癥候，如帕金森病、共濟(jì)失調(diào)癥、周圍神經(jīng)病等常出現(xiàn)此表現(xiàn)。

    因此，對于就診的頭暈患者應(yīng)當(dāng)區(qū)分他們是否是頭暈，是頭暈中哪種分類。當(dāng)然，對于患者個(gè)體而言，在頭暈癥候發(fā)生時(shí)可以有頭昏、眩暈、或平衡不穩(wěn)癥狀的單獨(dú)出現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)的情況。有人把頭暈與眩暈絕對分開實(shí)際上是不符合實(shí)際的。

    三、了解頭暈癥候的分類

    頭暈的疾病分類一般按非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類來區(qū)分。

    非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈  主要指由內(nèi)科系統(tǒng)疾病[如心血管疾?。ㄑ獕焊叩?，心律失常）、血液疾?。ㄘ氀⒓t細(xì)胞增多癥）；內(nèi)分泌疾病]、環(huán)境變化及活動(dòng)過度[高溫，中暑，久立，過勞等]、頭部輕度外傷后綜合征、視覺疲勞及眼部肌?。ㄈ缰匕Y肌無力、青光眼等）、五官的炎癥（口腔、副鼻竇炎）、上感及藥物影響或藥物中毒等引起。此外，也還包括心性頭暈，如抑郁焦慮狀態(tài)、輕躁狂等。

    前庭系統(tǒng)疾病性頭暈  又分成中樞性及周圍性。周圍前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、美尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈包括椎基底動(dòng)脈供血不足、后循環(huán)缺血、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。還有的既有中樞前庭受累、又有周圍前庭受累性表現(xiàn)，如偏頭痛眩暈（即偏頭痛等位癥）可有視野缺損、短暫意識模糊等中樞癥候，外周前庭檢查少數(shù)又可有單側(cè)半規(guī)管輕癱（文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率為8.1 到 23.8%不等），隨著時(shí)間多數(shù)可恢復(fù)。

    國外最新文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)來看，頭暈常見病因主要良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）、偏頭痛性眩暈、精神源性頭暈、非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈、后循環(huán)缺血或腦卒中。而像美尼埃病、前庭神經(jīng)（元）炎、或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（脫髓鞘/腫瘤/炎癥等）等屬于較少見的頭暈情況，頸性頭暈國外越來越少提及，而且也拚棄所謂的頸交感性眩暈的概念，一般頸性頭暈多指頸椎過度屈伸損傷或頸部外傷所致的情況。由于國內(nèi)患者就診相對限制較少，所以，相當(dāng)多的后循環(huán)缺血及高血壓病所致的頭暈患者不經(jīng)過初級診療中心，就可以到三甲醫(yī)院就診，因此，國內(nèi)頭暈患者的比例中后循環(huán)缺血的比例就偏高，而在歐美國家這些患者可能在初級醫(yī)療中心就已經(jīng)被診療，一般較少到大醫(yī)院就診。這也就是國內(nèi)外頭暈和眩暈病因組成比例不一致的原因所在。

    四、掌握頭暈常見疾病的特點(diǎn)和診斷思路

    圖1

    筆者結(jié)合實(shí)踐體會(huì)，總結(jié)了一個(gè)簡單診斷頭暈與眩暈的診斷路線圖[圖1],可以根據(jù)它在臨床實(shí)踐中進(jìn)行頭暈、眩暈病因的快速判斷。這也需要醫(yī)師對各種病因所致頭暈、眩暈疾病的特點(diǎn)充分把握，才能迅速判斷。

    比如說，良性發(fā)作性位置性眩暈（耳石癥）的特點(diǎn)是頭位變化出現(xiàn)眩暈，患者常“望床興嘆”、“不堪回首”、眩暈“瞬間即逝”,反復(fù)發(fā)生，可自行好轉(zhuǎn)。前庭性偏頭痛（偏頭痛性眩暈），也就是偏頭痛等位癥。其特點(diǎn)是反復(fù)伴有或不伴有頭痛的眩暈發(fā)作，癥候發(fā)作持續(xù)時(shí)間短則數(shù)十秒，長則數(shù)天（多在5min-72h）。發(fā)作時(shí)多伴惡心、嘔吐（吐后癥狀減輕），可出現(xiàn)畏聲、畏光、喜靜、心情煩糙，可有視物模糊表現(xiàn)，少數(shù)患者可有極短暫的意識模糊，癥狀發(fā)作時(shí)若頭位變化時(shí)可使暈加重，一般安靜休息或睡眠后癥狀即可好轉(zhuǎn)。

    心因性頭暈（psychogenic dizziness），也有的稱之為精神性頭暈（psychiatric dizziness）。這類患者頭暈與精神障礙或心因性因素有關(guān)，如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙等?；颊唠m以頭暈或眩暈就診，但常伴隨較多軀體化癥狀，如心慌、胸悶、消化不良、睡眠不佳等。癥狀往往多在數(shù)月以上，甚至數(shù)年，幾乎天天暈，有的伴有主觀感覺障礙、假性共濟(jì)失調(diào)等癥狀。我們近期在《中華內(nèi)科雜志》上總結(jié)了208例心因性頭暈患者的臨床癥候特點(diǎn)，將其分為焦慮-抑郁狀態(tài)型、轉(zhuǎn)換型障礙型、躁狂狀態(tài)型三大表現(xiàn)類型。

    此外，也應(yīng)注意以眩暈起病，但癥狀體征不明顯，頭顱MRI檢查陰性的后循環(huán)缺血所致的惡性眩暈，之所以稱之為惡性眩暈，是指后續(xù)容易發(fā)生為腦梗塞的情況，有的甚至大面積腦干梗塞或影響網(wǎng)狀結(jié)核、呼吸中樞等而危及生命。對于梅尼埃病應(yīng)當(dāng)掌握其耳鳴、耳聾、眩暈、耳內(nèi)悶脹感的特點(diǎn)。

    總之，把握好不同頭暈與眩暈疾病的特點(diǎn)，并加以鑒別，熟悉診斷思路，這樣就能快速進(jìn)行初步診斷，為下一步采取必要的輔助檢查及治療提供正確方向。