2013年12月7日，在2013中國(guó)心血管醫(yī)師大會(huì)上北京大學(xué)第三醫(yī)院高煒教授做了題為《抗血小板藥物與消化道出血：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防》的講座。

    抗血小板藥物是急性冠脈綜合癥的主要治療之一。阿司匹林一級(jí)預(yù)防中，胃腸道出血率很低，但是雙聯(lián)及強(qiáng)化抗血小板治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林+氯吡格雷較單用阿司匹林消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍多；2009年一項(xiàng)研究（NationalCardiovascularDataRegistry）顯示，PCI術(shù)后出血發(fā)生率為2.4%;Lancet發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，阿司匹林所致的消化道損傷與劑量相關(guān)。服藥最初3個(gè)月內(nèi)為消化道出血的高危期。

    抗血小板藥物消化道損傷的臨床特點(diǎn)

    常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血和黑便等

    常見病變：食管炎、胃腸道糜爛、潰瘍及威脅生命的胃腸道穿孔及消化道出血等

    潰瘍特點(diǎn)：用藥史，老年女性多見，多為無(wú)痛性（50-80%），胃潰瘍（GU）較十二指腸潰瘍（DU）更多見，易發(fā)生出血及穿孔。

    抗血小板治療的高危人群

    包括：年齡≥65歲，消化道潰瘍或出血病史，合并幽門螺桿菌感染，聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療，聯(lián)合使用非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素類藥物治療。

    處理流程

    （1）評(píng)估抗血小板治療的適應(yīng)癥；

    （2）評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)（符合下列≥1項(xiàng)）：①消化道潰瘍及并發(fā)癥病史；②消化道出血史；③雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療。若符合上述條件，監(jiān)測(cè)Hp,陽(yáng)性則給予治療。若不符合上述條件，進(jìn)一步評(píng)估下列危險(xiǎn)因素（≥2項(xiàng)）：①年齡≥65歲；②使用糖皮質(zhì)激素；③消化不良或胃食管反流病。

    （3）預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體拮抗劑（H2RA）。

                       CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

    小結(jié)

    阿司匹林和ADP受體拮抗劑（如氯吡格雷）均可加重消化道損傷；對(duì)消化道損傷高風(fēng)險(xiǎn)的人群注意評(píng)估是否有必要服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

    對(duì)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除Hp,可聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2RA進(jìn)行防止，首選質(zhì)子泵抑制劑，盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑。

    雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，如需合用質(zhì)子泵抑制劑，建議連續(xù)使用不超過6個(gè)月，此后可換用H2RA或間斷使用質(zhì)子泵抑制劑。

    質(zhì)子泵抑制劑術(shù)后聯(lián)合抗血小板治療存在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起臨床重視，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注出血高危患者，PCI術(shù)后隨診時(shí)應(yīng)常規(guī)詢問出血相關(guān)問題。

    預(yù)防為主（質(zhì)子泵抑制劑），對(duì)癥干預(yù)（局部處理）。

    發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，停用DAPT可能帶來災(zāi)難性的后果；如果必須停藥APT,先停用一種；出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。