臨床上單一疾病不是最難的，難的往往是各種疾病**在一位患者身上。在內(nèi)分泌科，甲亢性心臟病合并心力衰竭就是一個(gè)典型例子。

    分享以下這幾條臨床心得，希望對(duì)你有所幫助。

    1. 先明確甲亢性心臟病合并心力衰竭

    就像給犯人懲罰，得先給他定罪才行，不能冤枉了好人。

    在啟動(dòng)抗甲亢性心臟病合并心力衰竭治療之前，需明確甲亢性心臟病診斷是否成立，并排除其他心臟病，但需注意可以同時(shí)合并其他疾病的可能。

    2. 選擇何種 β 受體阻滯劑

    研究證實(shí)，在眾多 β 受體阻滯劑中，普奈洛爾具有阻斷 T4 向 T3 轉(zhuǎn)換的作用，又能對(duì)抗兒茶酚胺的作用，從而迅速緩解甲狀腺功能亢進(jìn)的心動(dòng)過(guò)速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀，這些作用**最強(qiáng)。

    阿替洛爾和美托洛爾也可輕度降低 T3 水平，但一般不作為甲狀腺功能亢進(jìn)的長(zhǎng)期和單獨(dú)用藥。

    3. **使用的爭(zhēng)議

    少數(shù)人及少數(shù)教材（八年制內(nèi)科學(xué)教材第 1 版第 952 頁(yè)）把普奈洛爾的使用列為甲亢性心臟病治療的禁忌，但遺憾的時(shí)并未說(shuō)明禁忌使用普奈洛爾的具體原因。

    該觀點(diǎn)可能是基于以下幾點(diǎn)考慮：

    一是普遍不主張急性心力衰竭發(fā)作時(shí)使用普奈洛爾；二是普奈洛爾可能誘發(fā)或加重甲亢性心臟病發(fā)生急性心力衰竭。

    但大多數(shù)學(xué)者及大多數(shù)教材及專著都主張甲亢性心臟病在甲亢合并心力衰竭時(shí)都可恰當(dāng)應(yīng)用。

    原因在于，收縮性心衰時(shí)腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過(guò)度激活對(duì)心臟有害。衰竭的心臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)，而心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制，這是應(yīng)用 β 阻滯劑治療慢性心衰的基礎(chǔ)。

    主要原因是普奈洛爾可阻斷兒茶酚胺樣作用，減輕甲狀腺素對(duì)心臟的毒性作用，另外，普奈洛爾還可抑制 T4 向 T3 轉(zhuǎn)換，對(duì)于控制心律起到較好的作用。

    臨床試驗(yàn)表明，雖然**治療初期對(duì)心功能有明顯抑制作用，LVEF 降低。但如果從小劑量開(kāi)始用，逐漸增加劑量，則抑制作用不明顯，且長(zhǎng)期治療 （>3 個(gè)月） 則均能改善心功能，LVEF 增加。治療 4-12 個(gè)月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。

    因此，應(yīng)該打消甲亢合并心衰時(shí)禁忌使用普奈洛爾的觀念。

    4. 如何處理甲亢合并充血性心力衰竭

    （1）總得來(lái)說(shuō)，甲亢合并心力衰竭的治療，糾正的難度加大，在普奈洛爾使用的問(wèn)題上，甲亢合并心力衰竭需要謹(jǐn)慎使用，但并非禁忌。

    （2）在心力衰竭急性發(fā)作時(shí)，權(quán)衡利弊，如急需使用普奈洛爾，需先用或者同時(shí)使用洋地黃制劑控制急性心力衰竭。

    （3）甲亢性心臟病合并心力衰竭時(shí)，對(duì)***的敏感性降低，使用時(shí)可適當(dāng)增加劑量而不是減量（中國(guó)甲狀腺疾病診治指南）。

    5. 碘 131 治療

    在心力衰竭得到控制后，盡早控制甲亢，建議使用碘 131 治療，不建議長(zhǎng)期使用抗甲亢藥物治療。