手術是治療青光眼的主要方式，隨著顯微手術的發(fā)展與進步，為順利完成青光眼手術和減少并發(fā)癥并獲得滿意的手術效果創(chuàng)造了條件。但是一個完美有效的手術受到多方面因素的影響。除了患者自身因素、青光眼類型、手術者的經驗等外，術前用藥不當造成的失誤對手術效果的影響在臨床上并不少見。進行抗青光眼手術前，術眼的眼壓能控制在正常水平至關重要。常需通過藥物降低眼壓，一是通過增加房水流出，用毛果蕓香堿減少小梁網房水排出阻力，前列腺素衍生物增加房水經葡萄膜鞏膜通道排出；二是抑制房水生成，如β-腎上腺能受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑；三是減少眼內容積，用高滲脫水劑。其中通過增加房水流出降低眼壓最符合正常房水生理功能的維持。在用藥物降眼壓的同時，需要特別注意用藥不當帶來的失誤，特別是可能危及生命的全身中毒反應?，F(xiàn)就臨床上常見的術前用藥不當做如下分析。

    1.藥物用量過大導致的失誤

    劑量過大或濃度過高，往往造成中毒和身體其他組織和器官的并發(fā)癥，影響手術和手術效果。以常用的毛果云香堿和甘露醇為例闡述如下。

    1.1 毛果蕓香堿

    毛果蕓香堿是由南美洲蕓香屬中四種植物的樹葉提制的一種生物堿，是直接作用于外周和中樞的毒蕈堿受體的膽堿能擬似藥，其作用于心血管系統(tǒng)、外分泌腺和平滑肌系統(tǒng)，對眼內平滑肌的作用則表現(xiàn)為瞳孔收縮、睫狀肌痙攣和眼壓下降。常用于手術或激光虹膜切除術之前，有利于牽拉虹膜，便于激光打孔或周邊虹膜切除。1%~2%毛果蕓香堿眼藥水是臨床上常用的縮瞳劑，其2%溶液每滴約含1mg Pilocarpine。據報告，每滴藥液僅3%~5%透入眼內，55%~65%從鼻淚道黏膜吸收進入血液循環(huán)[1]。本藥口服極量為10mg/次或一日內不超過30mg，若一次用100mg可使人致死[1]。急性閉角型青光眼發(fā)作時常規(guī)頻繁點滴2%毛果蕓香堿溶液的急救方法，若由于下列失誤則有可能引起全身中毒反應：（1）急性發(fā)作期，眼壓多在7.98kPa（60mmHg）以上，會導致虹膜括約肌缺血而致毛果蕓香堿難以吸收或無反應，若重復或增加濃度頻滴，可發(fā)生全身中毒反應；（2）患者就診前已在其他醫(yī)療機構進行過毛果蕓香堿的急救處置，若忽視此病史，則可能會重復高濃度頻滴；（3）若雙眼急性發(fā)作，而對雙眼常規(guī)高濃度頻滴急救的方法。毛果蕓香堿中毒反應表現(xiàn)為：腺體分泌增加、胃腸道及細支氣管痙攣、肌肉震顫、血壓下降、休克或呼吸中樞抑制甚至死亡。

    1.2 甘露醇

    甘露醇為降眼壓最有效并首選的高滲劑。適用于各種類型青光眼及內眼手術和眼眶手術前的降壓治療。它進入人體后主要分布于細胞外液，穿透細胞的能力很弱，可產生強而持久的降眼壓作用，即使眼組織有炎癥，也能產生較好的降壓效果。除降低眼壓外，同時有降低眶內壓和顱內壓作用，還伴有強力的脫水、利尿及明顯增加血容量的作用。腦組織脫水可引起頭暈、頭痛、定向力障礙和精神躁動。臨床常見失誤為：（1）大劑量快速靜脈輸入，由于血容量突然增加使心臟負荷加重，對有心血管疾病的老年患者易誘發(fā)急性左心衰竭或心跳驟停。（2）大量或反復靜脈輸入高滲劑，由于血漿滲透壓持續(xù)升高和強力利尿，易造成水電解質紊亂、細胞內脫水和急性腎功能衰竭。因此，在治療中，一是要嚴防大劑量用藥；二是對年齡較大患者，眼壓不是太高者，盡量不用甘露醇；三是對有腎功能損害或潛在性疾病者，應避免或減量使用[2];四是對患有嚴重心、腎功能不良者禁忌應用甘露醇，尤其禁忌聯(lián)合應用甘露醇和乙酰唑胺。

    2.藥物副作用

    重視不夠導致的失誤疾病治療中，藥物的副作用是眼科臨床醫(yī)師必須要考慮的問題。其給病人造成的痛苦不勝枚舉，有部分病人甚至付出生命的代價，下面以常用的噻嗎心安和乙酰唑胺為例做如下闡述。

    2.1 噻嗎心胺

    噻嗎心胺是第一個用來治療青光眼的β受體阻滯劑。它在病人清醒時的降眼壓作用最強，在夜間睡眠時作用很小或沒有作用。它平均可以使眼壓降低30%左右，為美國FDA治療青光眼的金標準，大約90%的病人開始治療時使用噻嗎心安，最初使用通常能獲得超過40%的降眼壓幅度。噻嗎心胺常用于治療各種類型青光眼，常用劑量為每天兩次。然而，隨著該藥的長期廣泛應用，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)該藥可引起許多全身副作用，而且引起的全身副作用的報道比眼局部的要明顯增多且更嚴重[3]，包括充血性心力衰竭、心律不齊、心動過緩、房室傳導阻滯、支氣管痙攣、哮喘、呼吸困難和呼吸暫停等。已有多例報道，點藥后數(shù)小時內因支氣管痙攣或心律不齊而導致死亡。據Buskik（1980年）美國**藥物所眼部副作用登記局，對547例噻嗎心安副作用的調查報告分析，有10例因局部點眼而導致死亡。我國也先后有其副作用的報道。為此，在臨床中對一些患有支氣管哮喘、嚴重阻塞性肺部疾患、竇性心動過緩、一度以上的房室傳導阻滯和充血性心力衰竭等的青光眼患者禁用本品治療。另外，噻嗎心胺還要特別慎用或禁用于嬰幼兒青光眼患兒（尤其1歲以內），因有報告即使應用低濃度藥液滴眼，亦會引起嚴重全身副作用或窒息死亡。

    2.2 乙酰唑胺

    乙酰唑胺為碳酸酐酶抑制劑，在青光眼的治療中較常用和最具代表性，具有較強的降壓作用，適用于各種類型的青光眼治療，但它也帶來許多副作用，使其臨床應用受到一定限制，這些副作用因使用劑量、使用方法和使用時間而異，絕大多數(shù)為全身性副作用，包括肢端末梢麻刺感、味覺異常、胃腸刺激、代謝性酸中毒、低血鉀、腎結石、造血障礙等。因此，通常僅作為短期降壓使用。對于患有嚴重肝臟病、嚴重慢性阻塞性肺病、腎結石或腎病、磺胺過敏、妊娠、糖尿病酮癥酸中毒者應禁用，亦不能與噻嗪類利尿劑和洋地黃聯(lián)合應用。臨床上，因口服乙酰唑胺引起急性腎病甚至急性腎功能衰竭者并不少見，嚴重者導致死亡。為此，臨床上應用乙酰唑胺時應注意以下幾點：（1）使用劑量不能太大和時間過長；（2）治療前后應做血、尿常規(guī)檢查，尤其在大劑量治療時；（3）應常規(guī)與堿性藥物（碳酸氫鈉等量或二倍量）或枸櫞酸鉀聯(lián)合應用，但不應與酸性制劑如維生素C合用；（4）服藥期間囑患者多飲水，定期復查尿常規(guī)，及時停藥。

    3.藥物護理操作不當和觀察不夠導致的失誤

    青光眼患者術前用藥，多為局部滴藥、口服用藥和靜脈給藥。操作不當主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是局部滴藥時未按壓淚囊部或按壓時間不夠，以按壓時間不夠者居多，筆者通過125例臨床觀察與隨訪，85%按壓時間不夠，這不得不引起高度重視，護理人員也不是不知道需要按壓淚囊部，究其原因，有的是責任心不夠，有的是病人多、時間緊。二是滴眼藥沒有充分的分布在結膜囊內，主要是少了點藥后把下眼瞼輕輕抬起這一動作。以上兩點導致的結果是眼藥水通過淚道系統(tǒng)和鼻黏膜吸收而進入血液循環(huán)，導致全身中毒或引起明顯的副作用，特別是用2%的匹羅卡品和噻嗎心安眼液滴眼。三是口服藥品飯前、飯后交代不夠以及靜脈輸液滴速掌握不好等。用藥觀察不夠主要是指用藥后對藥物副作用發(fā)生的時間、經過、程度了解不夠，及時報告不夠，比如20%甘露醇靜滴時，對年老體弱或有心血管疾病的患者，應注意靜滴前詢問病史，靜滴中密切觀察有無胸悶、氣喘、心悸等不適，藥液滴完后應使患者平臥休息，勿立即起床，防止發(fā)生意外等。

    4.術前用藥失誤的預防

    （1）嚴格掌握藥物的適應癥；（2）明確藥物的不良反應； （3）正常規(guī)范的操作流程；（4）注意用藥的細節(jié)與觀察；（5）注意病史與相關用藥；（6）良好的事業(yè)心和責任感。作為醫(yī)務工作者，要有高度的工作責任心和對病人生命高度負責的精神做好本職工作。人們常說“細節(jié)決定成敗”，要在工作的細節(jié)上下功夫，不能因為工作的疏忽而給病人及其家庭造成難以挽回的損失和痛苦。青光眼病人術前用藥的目的，是為了更好的完成青光眼手術，而不能因為術前用藥的失誤而影響疾病的轉歸。（中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志 2012年10月10卷10期）