作者：南京鼓樓醫(yī)院脊柱外科  邱勇

    平衡性、對稱性在自然界中的存在是一個普遍的現(xiàn)象。99%的現(xiàn)代動物是左右對稱祖先的后代；連海葵這種非左右對稱動物的后代，也存在對稱性。生命里如果沒有對稱性會是什么樣子呢？如果動物只兩條腿，要么象人類一樣令人敬畏，要么不能生存。人體外觀具有獨(dú)一無二的對稱美，所以人們又往往以是否符合“對稱性”去審視大自然，并且創(chuàng)造了許許多多的具有“對稱性”美的藝術(shù)品：服飾、雕塑和建筑物……如果人不是左右對稱，只有一只眼睛、一只耳朵或半張臉……世界就不再美好了。平衡對稱似乎是世間萬事萬物的一種表現(xiàn)形式或現(xiàn)象，而且它成為各種學(xué)科，如數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、生物、醫(yī)學(xué)、建筑、美學(xué)、繪畫等的基本理論和表現(xiàn)形式之一。為什么對稱會產(chǎn)生美，傳統(tǒng)的解釋是，對稱代表和諧、舒適、端莊，因而給人以美感。對稱與平衡對于人，不僅僅是外在的美，也是健康和生存的需要。

    在醫(yī)學(xué)上，有一種疾患稱為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescentidiopathicscoliosis,AIS），其主要表征就是軀體在生長發(fā)育過程中的平衡對稱性出現(xiàn)了問題。它是以脊柱在冠狀面上的側(cè)凸、矢狀面上的胸椎后凸減少甚至前凸和脊柱在水平面上的旋轉(zhuǎn)為特征的三維畸形，不僅表現(xiàn)為脊柱的三維畸形，還可導(dǎo)致患者身體外觀的畸形，包括雙肩不等高、“剃刀背”畸形、腰線不對稱、軀干偏移以及骨盆傾斜等。希波克拉底最早描述了該類疾患，蓋倫將脊柱畸形定義為脊柱側(cè)凸、前凸及后凸。在歐洲中世紀(jì)，這類患者由于外貌丑陋，往往被視為***，遭人嫌惡，甚至迫害，境遇悲慘。那么，為什么這類患者會被視為“不美”?優(yōu)美的背部曲線始總是藝術(shù)家的完美追求！一個優(yōu)秀的脊柱矯形醫(yī)生同樣應(yīng)該具備藝術(shù)家的眼光！我們外科醫(yī)師在診療及評估的時候，應(yīng)當(dāng)遵循何種美學(xué)原則，關(guān)注哪些美學(xué)指標(biāo)，體現(xiàn)怎樣的人文情懷呢？

    在影像學(xué)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之前，脊柱側(cè)凸的診斷與評估主要依靠醫(yī)生對患者身體外觀畸形的認(rèn)識和判斷。隨著影像學(xué)的發(fā)展，脊柱側(cè)凸的診斷與評估主要依靠X線，醫(yī)生關(guān)注的重心逐漸向脊柱畸形的側(cè)凸角度轉(zhuǎn)移，冠狀面上的Cobb角成了側(cè)凸診斷與評估的金標(biāo)準(zhǔn)。很多時候，人們對脊柱側(cè)凸的認(rèn)識又回到了二維的水平，脊柱側(cè)凸嚴(yán)重程度等同于Cobb角的大小，對脊柱側(cè)凸的矯治成了對Cobb角的矯治。

    近20年來，隨著新的脊柱內(nèi)固定器械不斷涌現(xiàn)，Cobb角的矯正率越來越顯著。然而，有些患者在脊柱融合術(shù)后Cobb角矯正很大，但患者術(shù)后的外觀和平衡并不好甚至差于術(shù)前，這正是由于在矯形中單純注重Cobb角的矯正而忽視軀體整體平衡所造成的。如對于胸彎患者，忽視了上胸彎的存在，對主胸彎的矯正率過大，超過了上胸彎的代償能力，術(shù)后就會出現(xiàn)失代償，表現(xiàn)為雙肩不等高。這些患者術(shù)前可能就是因?yàn)殡p肩不等高而就診的，如果術(shù)后仍然是雙肩不等高甚至加重，患者的滿意度就會下降。另外，臨床上還存在兩種情況：（1）Cobb角很大，但是平衡良好，外觀畸形不明顯；（2）Cobb角較小，但平衡破壞明顯，外觀畸形嚴(yán)重。因此，脊柱側(cè)凸的矯治遠(yuǎn)非Cobb角的矯正那么簡單，更應(yīng)該注重軀體及脊柱的平衡以及對患者的美學(xué)評價。

    脊柱的平衡包括總體平衡、區(qū)域平衡及局部平衡三個方面，總體平衡包括頭-骨盆軸平衡、乳突-股骨頭線平衡、骨盆水平等；區(qū)域平衡包括軀干-骨盆軸平衡、雙肩水平、骨盆水平等；局部平衡包括脊柱在三個平面的平衡狀態(tài)。對于脊柱側(cè)凸患者而言，脊柱平衡異常同樣表現(xiàn)為總體平衡異常、區(qū)域平衡異常及局部平衡異常三個方面。如對于KingⅡ型或Lenke1C型患者，在選擇性融合胸彎后常常會出現(xiàn)腰彎的失代償。在脊柱失代償?shù)脑u估中，有些學(xué)者選擇頭相對于骨盆的位置來進(jìn)行評估，而有些學(xué)者選擇胸廓相對于骨盆的位置來進(jìn)行評估。這兩個參數(shù)，其中任何一個參數(shù)并不能夠完全反應(yīng)另一個參數(shù)。

    對于一個胸彎患者，他的頭部相對于他的骨盆而言，可能有著較好的總體平衡，可能會被認(rèn)為是沒有失代償（頭部相對于骨盆）。然而，同樣是這個患者，由于他的胸彎度數(shù)很大，其胸廓中點(diǎn)可能偏離骨盆中線很遠(yuǎn)，表現(xiàn)為很明顯的區(qū)域、局部平衡異常（胸廓相對于骨盆）。

    不同學(xué)者采用不同的參數(shù)對脊柱失代償進(jìn)行評價，從一個側(cè)面說明了醫(yī)生對于脊柱側(cè)凸患者的平衡缺乏一個全面的認(rèn)識，有些醫(yī)生注意到了總體平衡，而忽視了區(qū)域、局部平衡；有些醫(yī)生注意到了區(qū)域、局部平衡，而忽視了總體平衡。其實(shí)判斷脊柱是否達(dá)到平衡，往往需要采用多個指標(biāo)來進(jìn)行衡量。

    如對雙胸彎的患者，曾有很多用于評估雙肩不平衡的指標(biāo)。在這些指標(biāo)中，最常用的是T1傾斜，由Ginsburg等最早提出，T1正性傾斜提示存在上胸彎。在King分型中也采用了T1傾斜來判斷上胸彎的存在與否。但是后來有文獻(xiàn)報(bào)道T1正性傾斜的AIS患者，其左肩并不一定高于右肩。因此，有時T1的傾斜方向并不能夠反應(yīng)雙肩的平衡情況。正因?yàn)槿绱?，Bago等采用了T1傾斜（T1）、第一肋角（FRA）、喙突高度差（CPH）及鎖骨肋骨交點(diǎn)高度差（CRCI）4個指標(biāo)來反應(yīng)雙肩是否平衡。Kuklo等則采用了鎖骨角（CA）、第一肋鎖骨距離差（FRCH）、斜方肌不對稱性（TL）等指標(biāo)來反應(yīng)雙肩是否平衡。

    脊柱側(cè)凸患者的平衡包括影像學(xué)平衡與美學(xué)平衡。臨床上常會碰到部分患者術(shù)后影像學(xué)顯示脊柱平衡狀態(tài)良好，但患者對外形并不滿意。提示影像學(xué)平衡與美學(xué)平衡之間存在著差異，即使術(shù)中矯形獲得較好的影像學(xué)平衡，仍有可能美學(xué)平衡不佳。筆者對雙胸彎的脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行了肩部平衡的研究，分別測量了被大家廣泛接受的反應(yīng)肩部平衡的7個影像學(xué)指標(biāo)與6個美學(xué)指標(biāo)，并進(jìn)行相關(guān)分析。

    結(jié)果表明，雖然絕大多數(shù)影像學(xué)指標(biāo)與美學(xué)指標(biāo)之間的相關(guān)系數(shù)都達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性相關(guān)，但是所有的相關(guān)系數(shù)都小于0.8.表明沒有一個影像學(xué)指標(biāo)可以精確地反應(yīng)肩部的美學(xué)外觀。事實(shí)上，患者對美學(xué)平衡的關(guān)注度遠(yuǎn)大于影像學(xué)平衡?；颊咄酝庥^的畸形，如雙肩不等高、“剃刀背”畸形、雙側(cè)腰線不對稱等而就診，而不是因?yàn)橛跋駥W(xué)上的脊柱畸形而就診。同時因脊柱側(cè)凸導(dǎo)致的外觀畸形對患者可能會產(chǎn)生一定程度的社會心理壓力，畸形程度越重，心理應(yīng)激越大。因此，在對脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行影像學(xué)評價的同時，也應(yīng)注意對他們外觀的美學(xué)評價。