分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療

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分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療 ——最新ATA2009年更新版指南解讀

華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科

黃　韜
一、概述
背景一：發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌
The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.
——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）. 
發(fā)病率每年增加6.2%?。绹鴶?shù)據(jù)）
重視：5～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！
美國1989-2008年每年新發(fā)病例數(shù)
在女性惡性腫瘤中上升驚人！
近30年發(fā)病率和死亡率變化
發(fā)病率上升的病理類型構(gòu)成
發(fā)病率與**狀癌大小構(gòu)成

背景二：獨(dú)特的自然演變規(guī)律
甲狀腺癌相關(guān)基因
甲狀腺癌發(fā)病機(jī)理
甲狀腺癌基本臨床特點(diǎn)
背景三：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不小
美國大宗病例統(tǒng)計(jì)（53856例）

初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高

死亡率及構(gòu)成最新數(shù)據(jù)
1950～2004年甲狀腺癌發(fā)病率增加了310%，但死亡率下降了44%。
雖然未分化癌幾乎全部致死，但**狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性癌幾乎占到全部死亡病例的95%。
盡管女性發(fā)病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性發(fā)病和診斷年齡大于女性。
甲狀腺癌與其他腫瘤死亡率下降不同，自1975年以來一直保持穩(wěn)定。
背景四：診治現(xiàn)狀與規(guī)范化指南
甲狀腺癌，尤其是**狀癌發(fā)病率不斷升高。
重視甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和隨訪，利于早期發(fā)現(xiàn)。
超聲檢查和FNA是最主要的診斷方法。
手術(shù)為主的綜合治療（手術(shù)、碘131、TSH抑制）是目前保證良好療效的最佳模式；靶向治療開始引入難治性病例；外放療和化療作用不明顯，不常規(guī)采用。
復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)時(shí)間超長，主要風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)10年。
年齡、腫瘤大小、腺外侵犯、腫瘤轉(zhuǎn)移需重視。
目前缺乏1類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，主要都是2類。
還有許多問題存在疑問和爭議。


2010年版NCCN指南更新要點(diǎn)
修訂了甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估方法和步驟
對(duì)于FNA結(jié)果為濾泡性或嗜酸性腫瘤，以及性質(zhì)不能確定的濾泡性病變，不能僅依據(jù)FNA診斷。
指南強(qiáng)調(diào)了可疑結(jié)節(jié)評(píng)估的重要性，B超仍然是可觸及結(jié)節(jié)最重要的單一影像學(xué)工具，但良性病變卻沒有顯著特征。
增加了結(jié)節(jié)檢查的各結(jié)果惡性可能性的具體大小數(shù)據(jù)，對(duì)決策參考價(jià)值更大。
增加了專門的TSH抑制治療指南頁面
由于TSH抑制治療可能存在潛在的心臟和骨代謝副作用，使用優(yōu)甲樂的劑量變得保守，要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)確定。
另外，對(duì)于轉(zhuǎn)移性癌需要使用大劑量優(yōu)甲樂的病人，推薦常規(guī)補(bǔ)充足量的鈣(1200mg/天）和維生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。
對(duì)小分子激酶抑制劑推薦內(nèi)容進(jìn)行了擴(kuò)充
如sorafenib (Nexavar®, Bayer)和sunitinib (Sutent®, Pfizer, Inc.)等，可能對(duì)轉(zhuǎn)移性或難治性**狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性細(xì)胞癌、髓樣癌可能有效。
ATA指南應(yīng)該予以高度重視
ATA指南尤其主導(dǎo)，國際眾多專業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)聯(lián)合完成
美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）
美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）
美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）
英國頭頸腫瘤醫(yī)師協(xié)會(huì)（BAHNO）
歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)外科分會(huì)（EACMFS）
歐洲核醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（EANM）
歐洲內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（ESES）
歐洲小兒內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ESPE）
國際內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（IAES）
拉丁美洲甲狀腺學(xué)會(huì)（LATS）
美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAES）
美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）
英國皇家醫(yī)師協(xié)會(huì)，......
體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最新證據(jù)和多學(xué)科協(xié)作原則，相對(duì)客觀，按照臨床實(shí)踐的問題分類逐個(gè)論述，參考性和可操作性強(qiáng)，。

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