近日，美國(guó)國(guó)家心臟、肺與血液研究所(NHLBI)聯(lián)合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和肥胖學(xué)會(huì)(TOS)，發(fā)布第二份“成人超重和肥胖管理指南”。這是繼15年前首次發(fā)布肥胖相關(guān)指南的第二份。

　　指南編寫(xiě)委員會(huì)聯(lián)合主席、路易斯安那州州立大學(xué)彭寧頓生物醫(yī)學(xué)研究所的Donna Ryan教授在媒體發(fā)布會(huì)上表示，這份期待已久的指南旨在幫助初級(jí)保健醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用體重管理的手段促進(jìn)患者健康。

　　Ryan教授說(shuō)，對(duì)于了解肥胖的醫(yī)務(wù)人員，這份指南不會(huì)太改變他們對(duì)肥胖的認(rèn)知。但目前大部分初級(jí)保健醫(yī)務(wù)人員都沒(méi)有接受過(guò)肥胖病因、發(fā)病機(jī)制的培訓(xùn)，對(duì)肥胖的診斷和治療更是知之甚少。且他們普遍對(duì)體重管理的理解存在誤區(qū)，誤認(rèn)為利用膳食補(bǔ)充劑及飲食干預(yù)能夠快速輕松減輕體重。

　　Ryan教授強(qiáng)調(diào)，這項(xiàng)最新發(fā)布的肥胖指南的宗旨是真正為初級(jí)保健醫(yī)務(wù)人員提供可用于幫助患者的權(quán)威信息。

　　BMI ，行為輔導(dǎo)與減重手術(shù)推薦

　　新指南建議，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用BMI作為快速簡(jiǎn)易的篩查指標(biāo)來(lái)識(shí)別需減重人群，也建議將腰圍作為2型糖尿病、心血管疾病及全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。根據(jù)BMI情況統(tǒng)計(jì)，美國(guó)將近155萬(wàn)成年人超重(BMI 25~ 29.9kg/m2)或肥胖(BMI >30 kg/m2)。指南建議，初級(jí)保健醫(yī)務(wù)人員應(yīng)至少每年對(duì)BMI進(jìn)行一次評(píng)估。

　　Ryan教授指出，與1998年的第一份指南的區(qū)別在于，新指南對(duì)需要進(jìn)行減重治療的BMI判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重新推薦。舊指南推薦BMI≥30 kg/m2或BMI≥25 kg/m2合并至少兩項(xiàng)合并癥時(shí)行減重治療；而新指南則鼓勵(lì)在BMI≥25 kg/m2合并一項(xiàng)合并癥時(shí)就開(kāi)始治療，并將腰圍增大也作為合并癥之一。WHO對(duì)腰圍增大的判定標(biāo)準(zhǔn)是指男性≥40英寸，女性≥35英寸，某些特定種族如南亞人群標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)降低。

　　Ryan教授強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生需要了解，適度的減重治療就能超重或肥胖患者的健康帶來(lái)具有臨床意義的改善。大多研究認(rèn)為體重減輕目標(biāo)是5%~10%，事實(shí)上體重減輕2%~5%即可帶來(lái)臨床獲益。減重治療應(yīng)從改變生活方式開(kāi)始，其中最有效的方法包括飲食干預(yù)、體力活動(dòng)和行為輔導(dǎo)，醫(yī)生還需要知道何時(shí)應(yīng)推薦患者進(jìn)行減重手術(shù)。

　　在飲食治療方面，目前有17種減重飲食計(jì)劃，但尚無(wú)證據(jù)證實(shí)某種減重飲食計(jì)劃具有獨(dú)特的顯著優(yōu)勢(shì)，因此建議根據(jù)患者的喜好及其健康狀態(tài)選擇合理的飲食干預(yù)計(jì)劃。例如，如果患者伴有高血壓，則應(yīng)傾向于選擇低熱量低鈉鹽攝入的DASH飲食。

　　告訴患者需要減重和建議減重是不夠的，我們應(yīng)該切實(shí)地幫助患者。新指南的核心宗旨是特別強(qiáng)調(diào)患者在減重時(shí)需要醫(yī)務(wù)人員的幫助。幫助患者減重的金標(biāo)準(zhǔn)是由有資質(zhì)的醫(yī)人員提供行為輔導(dǎo)，由有資質(zhì)的醫(yī)人員現(xiàn)場(chǎng)或通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等方式為患者提供如何增加體力活動(dòng)水平、降低熱量攝入等方面的建議，持續(xù)至少6個(gè)月。有證據(jù)表明，這種行為輔導(dǎo)能夠有效地使患者體重減輕5%~10%并能維持減重效果，為患者帶來(lái)獲益。

　　此外，關(guān)于減重手術(shù)的治療時(shí)機(jī)，新指南建議，對(duì)BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2合并一種合并癥的患者推薦進(jìn)行減重手術(shù)治療。內(nèi)科醫(yī)生可將患者轉(zhuǎn)診至外科，由經(jīng)驗(yàn)豐富的減重外科醫(yī)生再次評(píng)估這些高危患者是否應(yīng)進(jìn)行減重手術(shù)。

　　減肥藥物尚無(wú)充分的應(yīng)用依據(jù)

　　何時(shí)應(yīng)用市面上獲批的肥胖治療藥物來(lái)減輕體重因?yàn)槿狈ψ銐虻淖C據(jù)而受人關(guān)注。新指南編寫(xiě)組基于專(zhuān)家意見(jiàn)制定了肥胖的藥物治療流程。

　　新指南建議，當(dāng)綜合生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到或維持減重目標(biāo)時(shí)，可使用減肥藥物進(jìn)行治療。對(duì)BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2伴有合并癥的患者可嘗試使用一種減肥藥物治療。FDA建議在藥物治療12周后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，看患者的體重是否在減輕，如果體重沒(méi)有變化，說(shuō)明藥物治療無(wú)效，應(yīng)停止繼續(xù)使用減肥藥物。

　　預(yù)計(jì)明年在美國(guó)至少有2種肥胖藥物上市。Ryan教授也表示，減肥藥物治療是未來(lái)循證指南的主題，有希望在近一年的時(shí)間內(nèi)發(fā)布。

　　新肥胖指南對(duì)心血管疾病預(yù)防的新建議

　　新肥胖指南基于最好的隨機(jī)試驗(yàn)和流行病學(xué)研究，提出5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行決策：

　　1. 誰(shuí)需要減重?

　　2. 減重有哪些益處?需要減輕多少體重?

　　3. 什么的減肥飲食最好?

　　4. 生活方式干預(yù)有何療效?

　　5. 減重外科手術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)有哪些?

　　新肥胖指南是NHLBI聯(lián)合其他學(xué)會(huì)公布發(fā)布的四個(gè)指南之一，更多對(duì)心血管疾病的防止推薦請(qǐng)參見(jiàn) 另外三個(gè)指南：“2013 ACC/AHA 控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南” 、“ 2013 AHA/ACC 管理生活方式降低心血管風(fēng)險(xiǎn)指南 ”、“2013 ACC/AHA 心血管疾病評(píng)估指南”。

　　Ryan教授表示，下一步的計(jì)劃是對(duì)指南進(jìn)行翻譯，以便更廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。從2014年起也會(huì)開(kāi)始對(duì)指南的更新工作，需要重點(diǎn)解決的一些問(wèn)題包括：什么樣體力活動(dòng)方式最好，適合用于綜合的生活方式干預(yù)計(jì)劃中。以及是否應(yīng)警惕常見(jiàn)藥物引起的體重增加，以指導(dǎo)醫(yī)生更明智地選擇藥物。