是時候“重新接種”了嗎？第四針，打還是不打，是個問題。

北半球入秋以來，無論是海外還是國內(nèi)，奧密克戎的新變異株BF.7都在迅速席卷大批人口。這是奧密克戎BA.5變異株衍生的第三代亞型，相較其他類型的毒株，BF.7具有更強的傳染力和擴散性，極易造成大面積傳播。

更重要的是，有研究表明，BF.7可能是目前為止免疫逃逸能力最強的變異株。

換句話說，早期接種過新冠疫苗的人們，面對免疫逃逸越來越厲害的變異株，正變得越來越形同“裸奔”。

在免疫逃逸能力越來越強的新冠變異株面前，就連第一劑次的加強免疫針?biāo)坪跻呀?jīng)有些不夠，美國、新加坡、以色列等國家已經(jīng)開始為民眾接種第二劑次的加強免疫針。

在世界范圍內(nèi)，對于絕大多數(shù)的疫苗品種，所謂加強免疫針一般是指在頭兩次常規(guī)接種后的第三次接種。如今提出的第二劑次的加強免疫針，則意味著要打上“第四針”。

在近期國內(nèi)舉辦的一些會議上，也有主辦方作出了如下規(guī)定：如果參會者第一劑次加強免疫針的接種時間超過3個月，則需要在參會前接種第二劑次的加強免疫針。

而就在9月4日，康希諾的吸入用腺病毒載體新冠疫苗獲批作為加強針被納入緊急使用。

拋開“第四針”或者“加強針第二針”的繞口名詞，倒不如將其理解為新冠疫苗的定期接種或重新接種。

而對于所謂的第四針，或者說第二劑次的加強免疫針，多名專家認為，考慮到接種的成本和收益，無論是何種劑型和技術(shù)路線，目前都暫時沒有必要推動普通人群進行接種。

亦有專家表示，由于我國不少人接種新冠疫苗的時間已經(jīng)比較久（超過180天），體內(nèi)中和抗體下降很多，細胞免疫也同步下降，根據(jù)大量的回溯研究，各種第一代疫苗都是這樣，因此都需要再接種一次新冠疫苗來提升體內(nèi)免疫水平。

第四針，打還是不打，是個問題

變異株BF.7帶來的全球感染狂潮，足以說明基于原始毒株研制的疫苗保護效果已經(jīng)大打折扣。另一個事實是，無論哪種新冠疫苗，其在人體中產(chǎn)生的免疫力都會隨時間衰減。

英國衛(wèi)生安全局的一份研究顯示，同源接種第三針輝瑞疫苗后，對Omicron無癥狀感染的保護率最初達到65 - 70%，但在10周后便下降到了45 - 50%。加強針對重癥的保護力更持久，接種第三針輝瑞疫苗后，對Omicron重癥感染的保護率為92%，在10周后仍保持在83%的高水平。

一個自然而然的問題是，當(dāng)前是否需要接種第四針（額外加強針）新冠疫苗，再次提高疫苗的保護效果？

關(guān)于這個問題，中國的科學(xué)界和醫(yī)學(xué)界已經(jīng)討論了好幾個月，甚至近一年的時間。早在2021年12月，流行病學(xué)專家曾光就在公開場合表示，伴隨著新毒株的出現(xiàn)，不排除人們需要第三針、第四針，甚至第五針的加強針的可能性。

而在2022年9月16日，CCDC周刊發(fā)表研究文章提出重要判斷：疫苗是結(jié)束新冠大流行的關(guān)鍵因素，“幾乎可以肯定，需要在合適的時間內(nèi)接種第二劑加強針”。

德國華裔病毒學(xué)家、埃森大學(xué)醫(yī)學(xué)院病毒研究所教授陸蒙吉表示，目前的困境是缺乏數(shù)據(jù)證明第四針的效果。新冠毒株變種更替的周期越來越短，即使可以在臨床中獲得一些數(shù)據(jù)，但流行毒株的類型很可能已經(jīng)改變。臨床試驗得到的數(shù)據(jù)可能無法反映現(xiàn)實的保護效率。

而且Ⅲ期臨床試驗需要到有疫情的地區(qū)去做，“現(xiàn)在各地區(qū)人群的免疫背景完全不同，放到有疫情的國外去做沒有意義，結(jié)果不體現(xiàn)在中國人群、自然感染率非常低的人群中，疫苗到底會起什么樣的作用，可能沒有什么代表性?！标懨杉f。

以每年定期更新、定期接種的流感疫苗為例，“每年做出來這些流感疫苗，它的保護力到底怎么樣我們也無法準確預(yù)測。按經(jīng)驗只是推薦給60歲以上或者有基礎(chǔ)疾病的人。只有一年的流感季節(jié)過了，你才知道疫苗到底起了什么樣的作用?！?/span>

目前，世界衛(wèi)生組織只推薦為高危人群接種額外加強針（第四針或第五針），它在聲明中指出：“為衛(wèi)生工作者、60歲以上人群或免疫力低下者接種額外的mRNA疫苗加強針可獲得一些短期益處。支持為健康年輕人群接種額外劑量的數(shù)據(jù)有限；初步數(shù)據(jù)表明，對年輕人而言，益處很小。”

由于額外加強針接種后的隨訪時間有限，無法就接種后的保護持續(xù)時間得出結(jié)論。世界衛(wèi)生組織得出上述建議，基于的研究全部來自mRNA疫苗。就國內(nèi)上市的幾款新冠疫苗而言，還沒有實驗數(shù)據(jù)說明其額外加強針接種后的保護效果。

八點健聞注意到，目前以色列、新加坡、美國等不少國家已經(jīng)開始為民眾接種額外加強針。

而在我國香港地區(qū)疫情最嚴重的2022年3月，香港特區(qū)政府就公開宣布，接種第三針疫苗的時間間隔從6個月縮短至3個月，并建議免疫力弱的人士在接種第三針疫苗3個月后再接種第四針。

上述國家和地區(qū)作出這項決定，主要根據(jù)是人群的免疫水平及額外加強針的免疫效果。

疫苗科普專家陶黎納表示，接種第四針會對預(yù)防重癥和死亡的效果有一定提升，但是提升能夠維持多久并不知道。即便接種第四針，對預(yù)防感染的提升依然相當(dāng)有限。

老年人屬于感染高風(fēng)險人群，更易轉(zhuǎn)為重癥。從目前來看，國內(nèi)老年人疫苗加強針的接種率還遠遠不夠。

據(jù)北京日報，截至8月10日，我國老年人新冠疫苗全程接種率為85.6%，加強接種率為67.8%，低于美國（92.1%、70.7%）、德國（91.2%、85.9%）和日本（92.4%、90.3%）。

醫(yī)療博主莊時利和對八點健聞指出，“在談第四針之前，先把之前那些（老年人接種率）補上去這才是當(dāng)務(wù)之急?！?/span>

吸入式疫苗，一個短效解決方案

9月4日，康希諾生物發(fā)布公告稱，公司研發(fā)的吸入式腺病毒載體新冠疫苗，經(jīng)國家衛(wèi)生健康委提出建議，國家藥品監(jiān)督管理局組織論證同意作為加強針納入緊急使用。不過這款疫苗距離上市還需走額外的行政審批程序，正式上市時間還未確定。

值得注意的是，這款吸入式新冠疫苗與康希諾此前已經(jīng)上市的新冠疫苗在成分上完全相同，只是注射方式有改變。

康希諾首席科學(xué)官朱濤此前接受采訪稱，吸入的腺病毒載體疫苗只用1/5的劑量，安全性比現(xiàn)有肌注疫苗要好很多，中和抗體水平比肌肉注射還要高，用來加強滅活疫苗就可以相對提升中和抗體10倍以上。

康希諾生物尚未公布這款吸入式新冠疫苗的III期臨床試驗數(shù)據(jù)。

10月11日，萬泰生物發(fā)布公告表示，其研發(fā)的鼻噴流感病毒載體新冠肺炎疫苗III期臨床試驗獲得關(guān)鍵性數(shù)據(jù)：全部受試者中住院及以上新冠病例（WHO評分4分及以上，包括國家藥監(jiān)局定義的重癥）均在安慰劑組，鼻噴新冠疫苗的保護效力為100%；在沒有免疫史的人群中，鼻噴疫苗在3個月內(nèi)的絕對保護力是55%；在有免疫史的人群中，使用鼻噴疫苗加強免疫后6個月內(nèi)的絕對保護力為82%，并且60歲以上人群的保護力不弱于18~59歲人群。

莊時利和分析，吸入式和鼻噴式相當(dāng)于模擬病毒感染，都會直接進入上呼吸道，在上呼吸道形成較強的黏膜免疫。他同時表示，“理論上這么說，但實際上黏膜免疫是很難測量的。想測抗體抽血就完事，黏膜免疫要怎么做活檢？黏膜免疫水平有多高，現(xiàn)在我們只有動物數(shù)據(jù)，沒有人體數(shù)據(jù)。”

據(jù)Nature報道，目前至少有九種黏膜疫苗被批準用于人體，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗、流感疫苗、霍亂疫苗等。其中八種疫苗是口服的，只有一種流感疫苗采用鼻噴式注射。而鼻噴式流感疫苗目前只適用于3至17歲的人群。

陶黎納分析，黏膜免疫有利于把火滅在最小的狀態(tài)，病毒一沾染到呼吸道上，可以引發(fā)黏膜免疫，可能可以預(yù)防感染，“到底怎么樣還不知道，但是從理論上來講，這種機制沒什么問題?！?/span>

陶黎納認為，“如果要打第四針，可能黏膜免疫的疫苗應(yīng)該拿出來遛一遛。”

“從理論上來說噴霧式在呼吸道產(chǎn)生抗體的速度快一點，有可能對預(yù)防感染效果好一點。到底這個效果怎么樣，還沒有強烈的數(shù)據(jù)?！泵绹鳰D安德森癌癥中心終身教授張玉蛟說。他同時表示，霧化吸入最后吸收的量很難控制。

不過，亦有多名病毒學(xué)家和流行病學(xué)家表示，相比注射式疫苗，吸入式疫苗有其獨特的應(yīng)用場景。

“比如在某些重要會議的疫情防控需求，或者預(yù)計流行高峰將很快到來前的緊急使用?！边@種疫苗帶來的免疫保護效果可能不會很持久，但卻能在短時間內(nèi)快速提升接種者的免疫水平，能夠在短期內(nèi)達到降低住院率、降低重癥率的預(yù)防效果。

是時候“重新接種”了嗎？

根據(jù)新冠疫情前兩年的經(jīng)驗和規(guī)律，每年秋冬季都會是個比較棘手的流行高峰。

先來看看新冠疫苗的接種情況。得益于強大的行動力和執(zhí)行力，在世界范圍內(nèi)看，我國推進新冠疫苗接種工作非?？?。截至10月16日，全國累計報告接種新冠病毒疫苗343827.7萬劑次。

但是由于新冠疫情遲遲沒有結(jié)束，變異株的免疫逃逸能力和傳染性越來越強，最早接種新冠疫苗的那批人，現(xiàn)在體內(nèi)的中和抗體可能已經(jīng)所剩無幾了。

曾經(jīng)安全的“疫苗”防護服被時間慢慢磨蝕，不少人如今在新的變異株面前可以說幾乎形同“裸奔”。

病毒學(xué)專家常榮山告訴八點健聞，大量真實世界數(shù)據(jù)都發(fā)現(xiàn)了，無論是哪種類型的第一代新冠疫苗，在接種了第180天后就幾乎失去保護力，而在360天（最后一劑次接種滿一年）時的情況只會更糟糕。

時間倒退回一年前。據(jù)國家衛(wèi)健委消息，截至2021年10 月 29 日，全國有超過 10.7 億人完成新冠疫苗全程接種。

那么最新數(shù)據(jù)如何？據(jù)國家衛(wèi)健委，截至2022年10月12日，全國已完成全程接種12.7億人。

也就是說，約一年時間，我們多完成了近2億人的全程接種任務(wù)。而這近2億人，是相對“新近”接種過新冠疫苗的人，他們體內(nèi)中和抗體水平相對較高。

同樣是在這一年內(nèi)，我們暫時無從得知2021年這10.7億人中有多少人后續(xù)又接種了第一劑次的加強免疫針。但可以肯定的是，這10.7億人群中，有相當(dāng)一部分人體內(nèi)的中和抗體已經(jīng)下降到無法抵抗病毒感染的水平了。

常榮山表示，所以與其討論所謂的新冠“第四針”或者“加強針第二針”，倒不如將其理解為新冠疫苗的季節(jié)性接種或重新接種。也就說，相比于糾結(jié)第幾針，倒不如專注于關(guān)注重點人群最后一劑次疫苗的接種時間是否已經(jīng)太久了。

因為無論是“第幾針”，理想情況應(yīng)該是敦促高齡人群定期接種新冠疫苗，將體內(nèi)中和抗體維持在較高水平，幫助這些最脆弱的人群建立或再次建立免疫屏障，應(yīng)對即將到來的秋冬季新冠流行高峰。

在鼓勵老年人群接種新冠疫苗本就困難的情況下，敦促大家繼續(xù)接種所謂的“加強針”，難度不可謂不高。加強免疫的“收益”是毫無疑問的，公共衛(wèi)生專家和流行病學(xué)家都認為，即便這件事再難，需要盡快推進。

香港大學(xué)病毒學(xué)家金冬雁為八點健聞分享了一組香港2022年總體情況的真實世界數(shù)據(jù)。

在死因統(tǒng)計較寬泛的情形下，2022年香港地區(qū)新冠肺炎導(dǎo)致的總體死亡率為0.6%，未接種疫苗人群的死亡率為2.4%。

接種2劑次mRNA疫苗人群的死亡率為0.06%，接種2劑次滅活疫苗人群的死亡率為0.35%。

接種3劑次mRNA疫苗人群的死亡率為0.02%，接種3劑次滅活疫苗人群的死亡率為0.11%。

接種4劑次mRNA疫苗人群的死亡率為0.04%，接種4劑次滅活疫苗人群的死亡率為0.04%。

由此可見，接種3劑次和4劑次mRNA疫苗帶來的收益不明顯，但是接種4劑次滅活疫苗能比接種3劑次滅活疫苗產(chǎn)生更明顯的降低死亡率。

雖然這組數(shù)據(jù)展現(xiàn)的僅是接種疫苗對降低死亡率的幫助，但防重癥和防死亡在疫情防控視角是相同的考慮，所以也可以此作為接種疫苗預(yù)防重癥的一個重要參考。

八點健聞此前報道，由于大量感染者的出現(xiàn)，導(dǎo)致危重癥患者人數(shù)不斷攀升。

而在今年上海疫情的重癥高峰中，緊急擴容的ICU，各地馳援的重癥醫(yī)護力量，種種跡象表明，即便輕癥居多的奧密克戎，在中國巨大的人口基數(shù)下，重癥醫(yī)療力量所受的挑戰(zhàn)仍然不容忽視，而一旦發(fā)生了醫(yī)療資源短缺，即將面臨的很可能是飆升的死亡數(shù)。 

常榮山強調(diào)，考慮到上述風(fēng)險，無論上一針接種的是什么階段的新冠疫苗，只要時間已經(jīng)超過180天，都應(yīng)該在近期盡快免疫，完成新一輪的接種。

無論是“第幾針”，理想情況應(yīng)該是敦促高齡人群定期接種新冠疫苗，將體內(nèi)中和抗體維持在較高水平，幫助這些最脆弱的人群建立或再次建立免疫屏障，應(yīng)對即將到來的秋冬季新冠流行高峰。

來 源 | 八點健聞

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