發(fā)表在《加拿大心臟病學(xué)雜志》上的2012 CCS房顫指南部分更新：中風(fēng)預(yù)防和心律控制的建議 ，是繼加拿大2010年發(fā)布房顫指南后的最新版本。新指南的主要作者Allan Skanes博士（西安大略大學(xué)）指出，指南委員會認(rèn)為更新很有必要的，新指南指南，反映了過去一年一些新的重大發(fā)現(xiàn)，包括新的口服抗凝血劑利伐沙班和阿哌沙班新的臨床研究，決奈達(dá)隆PALLAS研究。

    支持使用新藥物

    值得注意的是，新的指南支持使用新型口服抗凝藥物，認(rèn)為這些藥物對大多數(shù)患者而言“優(yōu)于”華法林。Skanes指出，這可能比其他國家的指南更進(jìn)了一步，其他國家的指南只是簡單地說新藥物可以替代華法林。

    新指南指出：有口服抗凝血劑治療指征時，大多數(shù)患者應(yīng)該優(yōu)先使用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班（一旦被加拿大衛(wèi)計委批準(zhǔn)），次選華法林（有條件的推薦、高質(zhì)量證據(jù)）。

    Skanes評論道：2010年指南給出了達(dá)比加群軟推薦，此次擴(kuò)大到了利伐沙班和阿哌沙班。“即使阿哌沙班此適應(yīng)癥尚未在加拿大獲批，Skanes說指南委員會考慮到它很快就會被批準(zhǔn)，為了避免對指南作進(jìn)一步更新所以作出了推薦。

    該指南推動了新藥物的應(yīng)用，這是因為其中兩個藥物已經(jīng)被證明在降低卒中方面優(yōu)于華法林，這些藥物均降低顱內(nèi)出血，而這是華法林最嚴(yán)重的問題。

    但對于華法林治療情況良好的患者，新指南推薦新藥物的熱情不高。新指南指出，對于服用華法林INR保持穩(wěn)定且沒有出血并發(fā)癥的患者，新口服抗凝藥的優(yōu)勢顯著減少。

    老年人和腎功能不全患者的注意事項

    指南還建議老年人應(yīng)減少劑量，在75歲以上患者，當(dāng)然80歲以上患者更是如此，使用新型口服抗凝血劑，特別是達(dá)比加群，應(yīng)考慮降低劑量。

    Skanes指出，他們已竭盡所能強(qiáng)調(diào)如何減少劑量，是基于實際的建議，而非推薦，因為數(shù)據(jù)尚不足以進(jìn)行全面推薦。

    同樣，對于腎功能下降的患者，指南建議，輕度至中度腎功能不全——腎小球濾過率（GFR）30至50 mL/min，可以使用正常劑量的新型口服抗凝血劑治療，但需要更頻繁地監(jiān)測腎功能，如果出現(xiàn)一過性的GFR降低可能需要減少劑量。在老年人（年齡75歲以上）尤其如此，因為隨著年齡增長出血風(fēng)險增加。

    對于腎功能不全更嚴(yán)重的患者（腎小球濾過率15-30 mL/min），指南建議優(yōu)先選擇華法林。關(guān)于這一群體，Skanes說：“新藥物應(yīng)用于這一人群的數(shù)據(jù)非常少，所以我們寧愿醫(yī)生繼續(xù)使用他們比較熟悉的華法林。”

    對于GFR <15需接受透析的患者，指南不建議常規(guī)使用任何抗血栓治療。

    ACS患者可堅持使用華法林

    對于ACS患者使用新型抗凝藥物沒有做出堅定的推薦。Skanes指出，ACS患者已經(jīng)使用雙重抗血小板治療，再使用任何抗凝藥都是非常具有挑戰(zhàn)性的。許多醫(yī)生最初使用三聯(lián)療法，然后停用阿司匹林，但我們在這方面的數(shù)據(jù)很少。我們甚至不知道在這種情況下如何使用華法林，更別說新型抗凝藥物。

    他指出，雖然有一些利伐沙班用于ACS患者（ATLAS）的新數(shù)據(jù)，現(xiàn)在尚未被納入到指南。他補(bǔ)充說，如果醫(yī)生習(xí)慣于這些患者使用華法林，那么現(xiàn)階段他們應(yīng)該繼續(xù)使用華法林。

    一些CHA2DS2 -VASC因素可預(yù)測風(fēng)險

    更新指南的另一部分涉及到對需要接受抗凝治療患者的卒中風(fēng)險預(yù)測。

    Skanes解釋說，上一版加拿大指南采用CHADS2評分進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測，而最新的歐洲指南已經(jīng)推薦使用較新的CHA2DS2-VASC評分。
 

    CHA2DS2-VASC評分
 

    Skanes指出，新指南沒有完全采納CHA2DS2 -VASC評分，但已納入一些因素。年齡增加是一個危險因素，而對女性作為危險因素的認(rèn)可不是那么強(qiáng)烈。對于高度或中度風(fēng)險（CHADS2評分> 1）的所有患者推薦口服抗凝，但指南對低風(fēng)險患者（CHADS2風(fēng)險評分為0）做了一些改變。指南建議，低風(fēng)險類別中風(fēng)險最高者（年齡大于65歲或女性血管疾病患者）應(yīng)口服抗凝；女性患者或血管疾病應(yīng)接受阿司匹林；沒有任何這些風(fēng)險因素的不需要任何抗栓治療。

    PALLAS關(guān)于決奈達(dá)隆新建議

    新指南的最后一大亮點是對決奈達(dá)隆的新建議。對永久性房顫、僅為了控制心律或既往有CHF或左室射血分?jǐn)?shù)低于40％的AF患者，不建議使用決奈達(dá)隆。指南還建議聯(lián)用決奈達(dá)隆和地高辛?xí)r需慎重。

    Skanes指出，導(dǎo)致PALLAS研究中不良事件的原因還不太清楚，目前被歸咎于PALLAS和ATHENA（結(jié)果較好）研究人群的差異。