又到了一年一度的研究生開學(xué)季和新生代住院醫(yī)入科季了。想必這些神經(jīng)科的新青年們都磨刀霍霍準(zhǔn)備大干一場(chǎng)吧。畢竟有勇氣選擇神經(jīng)科的同學(xué)們應(yīng)該都是對(duì)神經(jīng)科的艱深做好心理準(zhǔn)備的了。

    神經(jīng)科向來(lái)是臨床各科室理論最繁雜的學(xué)科，數(shù)不清的神經(jīng)結(jié)構(gòu)、龐大的疾病種類（就拿遺傳病來(lái)說(shuō)吧，人類發(fā)現(xiàn)的單基因遺傳病，半數(shù)以上都累及神經(jīng)系統(tǒng)），日新月異的新進(jìn)展，無(wú)不讓人望而卻步。據(jù)說(shuō)美國(guó)很多本土白人都敬而遠(yuǎn)之，把這一艱巨的任務(wù)交給了有色族群。

    如果你已經(jīng)清楚了上面這些困難卻沒有打退堂鼓，我很欣慰。這些年，討論人未來(lái)成就，越來(lái)越看重grit或perseverance這種品質(zhì)。就是面對(duì)困難和挑戰(zhàn)有韌性、百折不撓。成為神經(jīng)科高手的路絕非坦途，只有經(jīng)歷九九八十一難，才能取回真經(jīng)。順便推薦個(gè)超贊的TED視頻，（http://v.163.com/movie/2013/9/N/Q/M97G1DNUE_M97G1HRNQ.html）懶的敲鏈接可以在網(wǎng)易公開課里面找，也可以google搜grit TED.

 

    今天的話題是定位診斷。如果你來(lái)上班的第一天，上級(jí)醫(yī)生就強(qiáng)調(diào)定位診斷、定性診斷的重要性，那么恭喜你，來(lái)到了一個(gè)至少有基本神經(jīng)科培訓(xùn)資質(zhì)的科室。如果你都來(lái)了一個(gè)月了，寫首程的診斷依據(jù)還像內(nèi)科一樣，羅列一堆癥狀、體征，然后就直達(dá)初步診斷了，旁邊也沒人告訴你這樣到底對(duì)不對(duì)。也恭喜你，至少你成長(zhǎng)在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，有無(wú)數(shù)的資源可以幫你成長(zhǎng)。比如醫(yī)脈通建立的病例討論群，寫病歷有疑問(wèn)可以直接在群里發(fā)問(wèn)，分分鐘有高手應(yīng)答（群名稱：醫(yī)脈通神經(jīng)科討論群，大家可以掃下面的二維碼加入，也可長(zhǎng)按識(shí)別，或者加小脈的微信號(hào)medlive2006,小脈會(huì)拉您進(jìn)入哦——）。近期醫(yī)脈通微信公眾號(hào)也會(huì)推出有獎(jiǎng)病例搶答欄目，大家可以來(lái)小試身手，并有厚禮相送哦。敬請(qǐng)關(guān)注。

 

    說(shuō)到這我想起了羅永浩講過(guò)的一個(gè)天生驕傲的故事：在一個(gè)菜市場(chǎng)里面，有個(gè)大叔堅(jiān)持使用良心秤，以至于有的買家在別家買完菜，還過(guò)來(lái)秤一秤，發(fā)現(xiàn)不對(duì)，扭頭就找奸商理論。奸商當(dāng)然火冒三丈，來(lái)大叔這找碴，說(shuō)你懂不懂這里規(guī)矩，還打起架來(lái)。別人勸大叔，入鄉(xiāng)隨俗。大叔說(shuō)，剛來(lái)時(shí)，比較傻不懂規(guī)矩，后來(lái)呢總算明白了所謂的規(guī)矩，只是哼一聲，狗屁個(gè)規(guī)矩（其實(shí)方言是錘子規(guī)矩，堅(jiān)果發(fā)布會(huì)上老羅尷尬而無(wú)奈的笑）（視頻鏈接http://www.smartisannews.com/1648.html,或http://v.youku.com/v_show/id_XMTMxODkzOTk5Ng==.html?from=y1.7-1.2）。我只是想說(shuō)，互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，四海神經(jīng)科醫(yī)生皆兄弟，大家互相學(xué)習(xí)，共同利用海量的資源，不要再把眼光局限在身邊的人和事上了。
    為什么人家心內(nèi)科、呼吸科辣么大的科室，都不用這么啰里啰嗦搞什么定位診斷，就神經(jīng)科這么多臭毛病呢？還是因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)霸氣啊。你想想，從功能看，可以分為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)，還有高級(jí)皮層功能。按解剖部位，可分為大腦、間腦、腦干、小腦、脊髓、周圍神經(jīng)，周圍神經(jīng)還要分為顱神經(jīng)和脊神經(jīng)，脊神經(jīng)還分為神經(jīng)根、神經(jīng)叢、神經(jīng)干和更小的分支以及末稍神經(jīng)。從頭頂?shù)侥_底，都在神經(jīng)系統(tǒng)的管轄之下，真是有種普天之下，莫非王土，率土之賓，莫非王臣的感覺。如果沒有一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S過(guò)程定出哪里出了毛病，撒網(wǎng)開輔助檢查，撒的過(guò)來(lái)么？
    當(dāng)年我轉(zhuǎn)神經(jīng)外科的時(shí)候，遇到過(guò)一個(gè)脊髓空洞癥的病人。人家明明是典型的階段性分離性感覺障礙，痛溫覺差的一塌糊涂，燙傷就好幾處，也有雙上肢力弱、肌肉萎縮。怎么在某些醫(yī)院就硬是能按腦梗死輸了幾個(gè)星期液，花了一兩萬(wàn)呢。哪怕有入門級(jí)的定位診斷水平，也弄不到腦梗死上去啊。
    萬(wàn)事開頭難，大家剛?cè)肟茖懚ㄎ辉\斷的糾結(jié)當(dāng)然是正?，F(xiàn)象?；叵氘?dāng)年我剛?cè)肟茣r(shí)，也算運(yùn)氣好吧，總是收非腦血管病的病人。PS.腦血管病當(dāng)然可以偷懶了，對(duì)著片子看看病灶，正著推，逆著推，反正知道結(jié)果怎么也能把定位定性鼓搗出來(lái)。可是，面對(duì)一個(gè)個(gè)xxxx待查，xxxx?xxxx待除外。當(dāng)時(shí)的我，內(nèi)心自是充滿了孤獨(dú)與無(wú)助。只好硬著頭皮，打開解剖書、課本，分析一個(gè)個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，往一個(gè)個(gè)病灶上靠?？拥氖牵?dāng)時(shí)還是手寫病歷。經(jīng)常憋了半天，哎呀，這個(gè)好像不合理吧；好容易重寫了一遍，靠，怎么這個(gè)體征忘了分析了，又來(lái)一遍。有時(shí)候，都無(wú)奈了，打開電腦，噼里啪啦，改來(lái)改去，定稿之后再謄到病歷紙上。（聲明，本人并不是處女座）為什么開始這么難呢。第一，相關(guān)知識(shí)，特別是神經(jīng)解剖知識(shí)一片空白，巧婦難為無(wú)米之炊，解剖都不懂，除了查書，定位還能靠猜么？第二，思維方法不熟練，就像學(xué)開車，剛學(xué)的時(shí)候，全神貫注，一點(diǎn)也不能分神，還老是出錯(cuò)。熟練之后，可以聽廣播、侃大山，神態(tài)自若。實(shí)踐多了，知識(shí)牢了，遇到普通病例，自是做到信手拈來(lái)。

    第一關(guān)，就是神經(jīng)解剖。我剛?cè)肟频臅r(shí)候，好像找了本什么講神經(jīng)解剖的書，看的我心煩意亂，云里霧里。后來(lái)看到別人在看老邁的神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W，和翻譯的并不是很好的Duus神經(jīng)解剖。拿過(guò)來(lái)看一眼，驚覺相見恨晚。換書之后，真覺得走上了高速公路，掌握這些知識(shí)只是時(shí)間問(wèn)題。學(xué)習(xí)所需要的毅力與堅(jiān)持，減少了一半都不止；學(xué)習(xí)的效率卻提升了不止一倍。所以呢，如果帶教老師不能選擇的話，書還是可以自由選的（警惕：現(xiàn)在的專業(yè)書質(zhì)量參差不齊，一定要慎重）。
    蘿卜青菜各有所愛，建議大家去圖書館或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)書最全的書店泡一泡，翻下相關(guān)書籍，找?guī)妆咀?**的買/借回來(lái)，至少也得找一本讀個(gè)兩三遍或者讀個(gè)兩三本這個(gè)基礎(chǔ)才能打牢。為什么即使上了高速公路（讀好書）還要這么久呢，因?yàn)槎鄶?shù)情況下，你我皆凡人，這些解剖知識(shí)抽象且繁復(fù)，讀一遍（或一本）是肯定要忘一多半的。一方面專心看書，另一方面在實(shí)踐中應(yīng)用才是王道。

    神經(jīng)解剖這一關(guān)并不容易，保持每天有1-3個(gè)小時(shí)的高效閱讀時(shí)間（那種上班隨手翻翻書，下班就happy的狀態(tài)不算的），怎么也得3-6個(gè)月才能建立基本的解剖框架吧。這一關(guān)入門之后呢，就會(huì)有皰丁解牛的感覺，見到病人，特別是問(wèn)病史和查體時(shí)，他的大腦、小腦、脊髓、周圍神經(jīng)、連著肌肉和末稍感覺器官就浮現(xiàn)出來(lái)。病例討論時(shí)，講到一個(gè)個(gè)癥狀、體征，那些相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)也在心理出現(xiàn)。雖然并不一定有這么夸張、形象，但至少解剖框架和各個(gè)結(jié)構(gòu)與癥狀、體征的關(guān)系是堅(jiān)實(shí)的建立起來(lái)了。
    定位診斷作為神經(jīng)科入門第一關(guān)，自是不易。下周我們?cè)偕钊胗懻撓氯绾螌?shí)踐的問(wèn)題。歡迎大家閱讀、評(píng)論、轉(zhuǎn)發(fā)、收藏。