【編者按】2014 年，針對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）病理生理學(xué)，早期診斷，預(yù)后以及急性期和長(zhǎng)期治療等方面的研究均取得一定進(jìn)展，本篇綜述主要回顧上述幾個(gè)方面的進(jìn)展，并對(duì)未來(lái)研究方向進(jìn)行展望。

    1.ACS 病理生理學(xué)研究進(jìn)展

    斑塊破裂，斑塊侵蝕和冠脈循環(huán)功能性改變均參與 ACS 發(fā)生發(fā)展。研究表明這三種不同機(jī)制與不同生物標(biāo)志物水平有關(guān)。斑塊破裂患者 C 反應(yīng)蛋白水平顯著上升，而斑塊侵蝕患者髓過(guò)氧化物酶水平較高，另外，犯罪斑塊無(wú)裂縫或侵蝕的患者胱抑素 C 水平較高。通過(guò)生物標(biāo)志物識(shí)別不同發(fā)病機(jī)制或許有助于個(gè)體化治療。

    至于炎癥在 ACS 中的作用，研究證實(shí)固有免疫在冠脈不穩(wěn)定性中的重要作用。冠脈血栓中調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞（Treg）增加，可能作為一種局部代償機(jī)制緩解炎癥反應(yīng)，因此，通過(guò)免疫治療增強(qiáng)抗原特異性 Treg 從而消除血管炎癥或許具有較好的治療前景。

    冠脈循環(huán)功能改變方面，研究發(fā)現(xiàn)血管痙攣性心絞痛患者循環(huán)白細(xì)胞 Rho 激酶活性與乙酰膽堿誘導(dǎo)的冠脈收縮嚴(yán)重程度存在顯著相關(guān)性，意味著 Rho 激酶或許是這部分患者發(fā)生心絞痛的潛在生物標(biāo)志物。該研究還證實(shí)冠脈痙攣是由平滑肌細(xì)胞功能障礙而非內(nèi)皮細(xì)胞障礙引起的。

    2.ACS 早期診斷研究進(jìn)展

    研究表明，聯(lián)合和肽素和高敏肌鈣蛋白制定治療策略與標(biāo)準(zhǔn)治療策略相比，縮短急診室留觀時(shí)間，提高急診室轉(zhuǎn)出率，但主要心血管事件發(fā)生率相似。因此，聯(lián)合測(cè)量這兩種指標(biāo)或成為排除 ACS 經(jīng)濟(jì)有效的方法。

    在鑒別 Takotsubo 心肌病（應(yīng)激性心肌?。┖图毙?ST 段抬高型心梗及健康人群方面，miR-1,miR-16,miR-26a 和 miR-133a 等起著重要作用。另外，應(yīng)激和壓抑相關(guān) miRNAs 顯著上調(diào)意味著 Takotsubo 心肌病與神經(jīng)精神障礙存在密切關(guān)系。

    3.ACS 危險(xiǎn)分層

    研究表明非阻塞性冠脈疾病 ACS 患者 1 年死亡率顯著高于阻塞性冠脈疾病 ACS 患者，主要死因?yàn)榉切呐K性死亡，而阻塞性冠脈疾病 ACS 患者再發(fā)心梗和無(wú)計(jì)劃血運(yùn)重建顯著增加，該研究強(qiáng)調(diào)了針對(duì)非阻塞性冠脈疾病 ACS 患者仔細(xì)預(yù)后評(píng)估的必要性，因?yàn)檫@部分患者預(yù)后較之前預(yù)期的更為糟糕。

    睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，血管炎癥和心肌氧化應(yīng)激可能惡化梗死和缺血心肌，影響心肌修復(fù)，因此，睡眠呼吸暫?？赡芘c心梗后心臟重塑有緊密聯(lián)系。研究表明睡眠呼吸暫停急性心?；颊叽婊钚募p少，梗死面積增大，左室射血分?jǐn)?shù)降低，研究認(rèn)為應(yīng)該在急性心梗后早期診斷并治療睡眠呼吸暫停。

    生物標(biāo)志物作為危險(xiǎn)分層依據(jù)方面，研究表明肌鈣蛋白、NT-proBNP 和生長(zhǎng)分化因子 15（GDF15）是非侵入性治療患者缺血預(yù)后的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子，后兩者也是侵入性治療的預(yù)后預(yù)測(cè)因子。

    至于新的生物標(biāo)志物，proenkefalin,一種腦啡肽的穩(wěn)定分析物，是急性心?；颊咧饕难苁录?、死亡、心衰以及再發(fā)心梗的預(yù)測(cè)因子。Proenkefalin 校正的 GRACE 評(píng)分顯著改善總凈再分類。Proenkefalin 與不良預(yù)后之間的聯(lián)系可能反映了腦啡肽病理生理活動(dòng)與不良事件的直接聯(lián)系，而該內(nèi)源性**樣物質(zhì)也可能用于臨床急性心梗危險(xiǎn)分層。

    另外，和肽素，腎上腺髓質(zhì)中段肽（MR-proADM）和心房鈉肽前提中段肽（MR-proANP）等均與非 ST 段抬高型心肌梗死患者 1 年心血管死亡或心衰風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

    4. 抗血小板和抗凝治療

    PLATO 研究

    研究表明替格瑞洛在降低非 ST 段抬高型心肌梗死缺血事件和總死亡率方面優(yōu)于氯吡格雷，且安全有效性無(wú)性別差異。另外新的研究發(fā)現(xiàn)表明替格瑞洛抑制紅細(xì)胞腺苷攝取，這可能部分解釋其舒張血管和減小梗死面積的多效性。

    ATLANTIC 研究

    研究表明，對(duì)于 ST 抬高型心肌梗死患者，院前給予替格瑞洛與院內(nèi)給予相比，不改善再灌注，但減少支架內(nèi)血栓。

    SWEDEHEART 研究和 DAPT 研究

    針對(duì)植入藥物洗脫支架 ACS 患者最佳抗血小板持續(xù)時(shí)間一直懸而未決。SWEDEHEART 研究表明雙聯(lián)抗血小板治療少于 3 個(gè)月增加死亡、卒中或再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)，而 DAPT 研究表明良好耐受 1 年雙抗治療的患者延長(zhǎng)雙抗至 30 個(gè)月減少支架內(nèi)血栓和心肌梗死，但延長(zhǎng)治療增加死亡和出血并發(fā)癥。這些結(jié)果可能無(wú)法改善現(xiàn)行 ACS 雙抗治療持續(xù)時(shí)間指南推薦。

    HORIZONS-AMI 研究和 HEAT-PCI 研究

    HORIZONS-AMI 研究表明，單用比伐盧定與肝素聯(lián)合 GPIIb/IIIa 拮抗劑相比，顯著降低直接 PCI 患者出血和 30 天死亡率。而 HEAT-PCI 研究結(jié)果與之相反，該研究表明肝素較比伐盧定缺血事件更少，而比伐盧定不減少出血并發(fā)癥。

    EUROMAX 研究

    研究表明擬行直接 PCI 患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)用比伐盧定（應(yīng)急聯(lián)合使用 GPIIb/IIIa 抑制劑比例少于 10%）與肝素常規(guī)聯(lián)合 GPIIb/IIIa 拮抗劑或應(yīng)急情況下聯(lián)合 GPIIb/IIIa 抑制劑相比，增加急性期支架內(nèi)血栓，但顯著減少出血并發(fā)癥。比伐盧定出血和支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)似乎很大程度上取決于是否同時(shí)使用 GPIIb/IIIa 拮抗劑。

    5. 再灌注和血運(yùn)重建

    STREAM 研究

    盡管近幾年急診室至血管開(kāi)通時(shí)間明顯縮短，但院內(nèi)死亡率似乎并未降低。因此，院前溶栓可能降低死亡率，但 STREAM 研究表明，STEMI 發(fā)病 1 小時(shí)內(nèi)無(wú)法 PCI 的患者，早期（3 小時(shí)內(nèi)）溶栓藥物治療與直接 PCI 相比，1 年死亡率基本相同。

    MINAP 研究

    研究發(fā)現(xiàn)年老患者趨于更多的較少接受二級(jí)預(yù)防藥物（包括阿司匹林，ACEI 和他汀）和強(qiáng)化管理（NSTEMI 和 STEMI）。另外，年齡 85 歲及以上患者和 18-65 歲患者接受再灌注治療比例分別為 55% 和 84%.對(duì)于所有年齡段而言，不接受強(qiáng)化管理與不良預(yù)后有關(guān)。因此，亟需改善老年 ACS 患者的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。

    再灌注治療不均衡性除了表現(xiàn)在年齡上，還涉及地域。一項(xiàng)橫斷面研究表明在 37 個(gè)歐洲國(guó)家，行直接 PCI 的 STEMI 患者數(shù)從 23/ 百萬(wàn)居住人口至 884/ 百萬(wàn)居住人口不等。東歐和南歐國(guó)家不接受任何再灌注治療的 STEMI 患者數(shù)目明顯較多。

    FAMOUS-NSTEMI 研究

    眾所周知，冠脈血運(yùn)重建可使高危 NSTEMI 患者獲益，血運(yùn)重建患者選擇往往基于患者的臨床特征，心電圖和高敏肌鈣蛋白等生物標(biāo)志物。一項(xiàng)研究表明運(yùn)用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)血運(yùn)重建顯著減少急性期和 1 年血運(yùn)重建率，但不影響臨床預(yù)后或生活質(zhì)量。

    6. 長(zhǎng)期預(yù)后

    降脂治療：IMPROVE-IT 研究

    他汀是 ACS 二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)治療，IMPROVE-IT 研究進(jìn)一步驗(yàn)證了低密度脂蛋白“越低越好”的概念。該研究 7 年隨訪結(jié)果表明辛伐他汀 40mg 聯(lián)合依折麥布 10mg 與單獨(dú)辛伐他汀 40mg 相比，臨床獲益（缺血性事件減少）進(jìn)一步增加。隨訪期間，聯(lián)合治療組患者平均 LDL 水平為 53mg/dl,且依折麥布耐受性良好。

    抗炎治療

    抗炎藥物是否進(jìn)一步改善 ACS 長(zhǎng)期預(yù)后尚未得到證實(shí)，2014 年發(fā)表的兩項(xiàng)研究表明 darapladib 和 varespladib（分別為脂蛋白磷脂酶 A2 和游離磷脂酶 A2 抑制劑）均未能使 ACS 獲益，目前仍有大量抑制炎癥藥物研究正在進(jìn)行中，例如 losmapimod（p38MAPK 抑制劑）和秋水仙堿等。類似的，針對(duì)高密度脂蛋白的研究也正在開(kāi)展中。

    地區(qū)差異

    另外一項(xiàng)采用標(biāo)準(zhǔn)化國(guó)家注冊(cè)數(shù)據(jù)，比較英國(guó)和瑞典地區(qū) ACS 后臨床結(jié)局的研究表明，兩國(guó)在β受體阻滯劑使用和直接 PCI 實(shí)施方面存在重要差異，英國(guó)地區(qū) 30 天死亡率較瑞典地區(qū)高出 37%.采用標(biāo)準(zhǔn)化注冊(cè)數(shù)據(jù)比較國(guó)內(nèi)不同地區(qū)以及國(guó)家之間臨床預(yù)后有助于改善醫(yī)療保健。

    7. 展望

    ACS 仍是冠脈粥樣硬化首要臨床表現(xiàn)，無(wú)疑是未來(lái)研究的關(guān)鍵主題。過(guò)去 1 年，我們?cè)?ACS 病理生理學(xué)、診斷和治療方面的理解取得了重大進(jìn)取，但還有很多患者無(wú)法從中獲益。

    未來(lái)，我們應(yīng)該進(jìn)一步建立健全院外急救組織，進(jìn)一步研究 ACS 病生機(jī)制，生物標(biāo)志物和危險(xiǎn)因素，探索抗炎治療效果和最佳抗栓治療持續(xù)時(shí)間，制定更為個(gè)體化，更安全有效的治療方案。另外，我們還需要優(yōu)化 ACS 急慢性期抗栓策略。未來(lái) ACS 指南也必須綜合通過(guò)電子健康記錄獲取的比較療效研究數(shù)據(jù)。