為了更好地促進(jìn)對(duì)進(jìn)展期乳腺癌診治的規(guī)范化，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院牽頭我國70 余位專家起草了《中國進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南（草案）》（C**1），并在近期召開的首屆中國進(jìn)展期乳腺癌會(huì)議上發(fā)布了該草案。特邀請(qǐng)?jiān)摴沧R(shí)（草案）的執(zhí)筆人、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院李惠平教授提綱挈領(lǐng)地介紹該共識(shí)要點(diǎn)，與讀者分享最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展。

    經(jīng)乳腺領(lǐng)域中國專家及首個(gè)進(jìn)展期乳腺癌國際共識(shí)指南（1st InternationalConsensus Guidelines for Advanced Breast Cancer,**1）專家七十余人針對(duì)**1 指南涉及的50 多個(gè)問題，進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)和投票， 起草了本共識(shí)指南。主要參與者為李惠平、Hope.S.Rugo、張瑾、張頻、劉蔭華、李波、 李席如、楊俊蘭、耿翠芝、王濤、修典榮、李青、邸立軍、宋國紅、姜晗昉、郭衛(wèi)東、蘇烏云和袁芃等。

    檢查與評(píng)價(jià)

    基線檢查  在新版NCCN指南中，把FDG-PET/CT為可選項(xiàng)，可與CT檢查同時(shí)進(jìn)行。

    腫瘤標(biāo)志物 腫瘤標(biāo)志物水平降低，可能是治療有效；但對(duì)無可測(cè)量轉(zhuǎn)移病灶的患者，僅有腫瘤標(biāo)志物水平的增高，也可能是治療有反應(yīng)的標(biāo)志，不能作為更改治療方案的依據(jù)。

    療效評(píng)價(jià)的頻率 內(nèi)分泌治療通常為2——4 個(gè)月，化療通常為2——4 個(gè)化療周期。對(duì)于多數(shù)患者，僅靶病灶行影像學(xué)檢查足夠；對(duì)于疾病進(jìn)展緩慢的患者，可減少檢查頻率。若懷疑疾病進(jìn)展或出現(xiàn)癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行檢查。每次療效評(píng)價(jià)時(shí)，醫(yī)生都要詢問病史和體格檢查。


    頭顱核磁 對(duì)無癥狀患者分期時(shí)， 可不行常規(guī)頭部影像學(xué)檢查， 但對(duì)DFS較短、一線治療多部位復(fù)發(fā)者， 可考慮。**1 意見：無腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀時(shí)不應(yīng)行頭部影像學(xué)檢查，即使對(duì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移概率比較高的三陰性和HER2 陽性乳腺癌患者也不推薦常規(guī)頭部檢查。頭部的體積固定，出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移時(shí)，癥狀出現(xiàn)早；另外即使已經(jīng)存在腦轉(zhuǎn)移，如果無任何癥狀，可能不做任何治療。中國專家 意見：部分專家不同意**1 觀點(diǎn)。對(duì)于無腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀的患者，也建議常規(guī)行頭部的影像學(xué)檢查，特別是三陰性和HER2 陽性乳腺癌，以避免腦轉(zhuǎn)移治療不及時(shí)，導(dǎo)致病情惡化。

    轉(zhuǎn)移灶 建議進(jìn)行轉(zhuǎn)移病灶的活檢（最好是能提供組織學(xué)檢查），特別是首次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者。在轉(zhuǎn)移階段，建議進(jìn)行至少1 次生物標(biāo)志物（特別是HR 和HER2）的再次評(píng)價(jià)。對(duì)于原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶生物標(biāo)志物不一致情況下推薦，至少有一個(gè)病灶陽性時(shí)可依該陽性結(jié)果選擇內(nèi)分泌治療和/ 或抗HER2 治療。

    治療原則

    在選擇治療時(shí)，應(yīng)考慮HR和HER2狀態(tài)、既往治療方案療效及毒性、無病生存間期、腫瘤負(fù)荷包括轉(zhuǎn)移的部位和數(shù)目，患者的年齡，一般情況以及合并癥。

    內(nèi)分泌治療選擇時(shí)應(yīng)考慮其是否絕經(jīng)；根據(jù)是否需要快速控制疾病或癥狀來選擇如何進(jìn)行治療，同時(shí)還應(yīng)考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、心理因素，目前可獲得的治療措施及患者本人意愿。

    年齡不應(yīng)成為患者無法得到有效治療的因素。患者出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移，有可能獲得完全緩解并長(zhǎng)期生存，可考慮采取多種方式治療。對(duì)于Ⅳ期乳腺癌患者，在全身治療后，若局部病灶能達(dá)到切緣陰性、腋窩淋巴結(jié)可分期，可考慮局部切除。

    化療和生物治療選擇

    聯(lián)合化療和單藥序貫化療都是合理的選擇?；诂F(xiàn)有數(shù)據(jù)，推薦優(yōu)選單藥序貫化療。對(duì)于病情進(jìn)展迅速、存在內(nèi)臟危象或需要迅速緩解癥狀、控制疾病進(jìn)展的患者，可選擇聯(lián)合化療。

    國內(nèi)專家意見：化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用及序貫應(yīng)用在臨床工作中均可選擇，已有多項(xiàng)研究表明單藥序貫治療耐受性更佳，且OS相似。

    對(duì)于HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌，如無禁忌證、適合接受化療且未接受過蒽環(huán)或紫杉類藥物的輔助治療、通常選擇蒽環(huán)或紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案，特別是單藥方案進(jìn)行一線治療。其他藥物有卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、鉑類等。對(duì)于蒽環(huán)耐藥或出現(xiàn)蒽環(huán)類藥物的劑量累積毒性（例如心臟毒性）而未用過紫杉類藥物的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，后續(xù)化療通常選擇以紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案，優(yōu)選紫杉類單藥。其他藥物可選擇卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱等。

    對(duì)于在輔助治療中使用過紫杉類藥物的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，若其DFS至少超過1 年，一線治療時(shí)仍可再次使用紫杉類藥物。

    每個(gè)方案的持續(xù)時(shí)間（周期數(shù)）和能否接受多線化療應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化治療。有Meta 分析表明一線治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可帶來OS輕度延長(zhǎng)及PFS顯著延長(zhǎng)，所以可持續(xù)應(yīng)用直至疾病進(jìn)展或毒性不可耐受（不可耐受毒性由患者及醫(yī)生共同確定）。