患者住院期間私自外出，病情加重后治療無效死亡，家屬起訴省醫(yī)院索賠60萬
2021-12-20 00:00
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來源：醫(yī)法匯
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 遇到患者擅自離院后出事的情況，該怎么進(jìn)行免責(zé)辯護(hù)？
案情簡(jiǎn)介
患者楊先生（56歲）因反復(fù)嘔吐半日至省二院住院治療，初步診斷為“嘔吐原因待查，肺部感染”，次日上午患者輸液完畢后回家，下午13時(shí)20分在家中發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，家人陪伴步行急送回病房。急診頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，轉(zhuǎn)院至省立醫(yī)院進(jìn)一步治療，行氣管插管并復(fù)查頭顱CT示“廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血”，因省立醫(yī)院總院無收治能力，急診轉(zhuǎn)省立醫(yī)院南院區(qū)（心腦血管醫(yī)院），并告知患者家屬，患者隨時(shí)可因顱內(nèi)再次出血、腦腫脹、癲癇發(fā)作等危及生命，患者的兒子在告知書中簽名。
下午17時(shí)35分許，患者被急診轉(zhuǎn)至省立醫(yī)院南區(qū)住院治療，行頭顱CTA檢查，診斷為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)小腦后下動(dòng)脈起始端動(dòng)脈瘤、自發(fā)性腦室內(nèi)出血、中樞性呼吸衰竭，入ICU搶救治療，并將病情危重及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知患者的家屬。次日早上6時(shí)18分對(duì)患者行“右側(cè)腦室外引流術(shù)”，25天后對(duì)患者行“左側(cè)腦室外引流術(shù)”，繼續(xù)治療半個(gè)月后患者因搶救無效死亡，死亡診斷為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)小腦后下動(dòng)脈起始端動(dòng)脈瘤，梗阻性腦積水，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腦疝，2型糖尿病，肺部感染，肝功能損害。家屬認(rèn)為，兩家醫(yī)院對(duì)患者的診療行為均存在過錯(cuò)，訴至法院，要求兩家醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)60余萬元。
法院審理
司法鑒定意見認(rèn)為，針對(duì)省二院的診療行為，患者因反復(fù)嘔吐入住該院，該院在鑒別診斷方面缺乏相應(yīng)檢查措施及結(jié)果記載，提示該院在臨床診療思維方面具有一定局限性；患者輸液后回家，但未見相關(guān)請(qǐng)假準(zhǔn)假內(nèi)容記載，提示該院對(duì)住院病人管理方面存在不足；該院針對(duì)患者突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血給予轉(zhuǎn)診符合診療常規(guī)，但針對(duì)轉(zhuǎn)診過程，未見該院相應(yīng)轉(zhuǎn)診記錄及交接記錄內(nèi)容記載，對(duì)于接診方了解患者病情、轉(zhuǎn)運(yùn)方向及時(shí)制定診療方案方面具有不利影響，也對(duì)患者病情早期診療產(chǎn)生一定影響。
故認(rèn)為省二院在對(duì)患者的診療過程中，對(duì)其入院診斷具有依據(jù)，制定相應(yīng)診療計(jì)劃符合患者病情需要，但在入院后鑒別診斷方面、住院病人管理方面以及出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)診交接方面存在不足，對(duì)患者病情未能早期治療之間具有一定因果關(guān)系，與患者損害結(jié)果的因果關(guān)系程度，建議為次要因果關(guān)系程度范圍。針對(duì)省立醫(yī)院診療行為，對(duì)患者入院診斷具有依據(jù)，制定相應(yīng)診療計(jì)劃符合患者病情需要，給予實(shí)施手術(shù)治療符合臨床診斷規(guī)范，診療行為無過錯(cuò)。一審法院認(rèn)為，結(jié)合患者的住院病案材料、司法鑒定意見以及庭審中當(dāng)事人的陳述，省二院在患者住院后未盡到與其醫(yī)療水平相當(dāng)?shù)淖⒁饬x務(wù)，在住院病人管理上較為粗放，與其應(yīng)有的管理水平不相符，在患者轉(zhuǎn)診治療過程中，轉(zhuǎn)診之前未及時(shí)與相關(guān)科室會(huì)診，未進(jìn)行病情評(píng)估，無轉(zhuǎn)診書面記錄，對(duì)患者及患者家屬未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知，未與轉(zhuǎn)診接收醫(yī)院進(jìn)行溝通聯(lián)系，對(duì)于病人交接和接診醫(yī)院接收病人具有不利影響，故綜合上述情況及司法鑒定意見，確定省二院對(duì)患者的損害結(jié)果承擔(dān)40％的賠償責(zé)任，省立醫(yī)院對(duì)患者的診療過程無過錯(cuò)。判決省二院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)40余萬元。
省二院及患方均不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡(jiǎn)析
住院患者離院的情形在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的過程中并不少見，甚至很多醫(yī)務(wù)人員都對(duì)該現(xiàn)象持放任態(tài)度，不重視對(duì)離院患者的管理，從而埋下了法律隱患。實(shí)踐中患者住院期間離院一般有三種情況，一是患者或者其近親屬提出請(qǐng)求經(jīng)醫(yī)院準(zhǔn)許，簽署“請(qǐng)假條”后離開醫(yī)院；二是患者或者其近親屬提出請(qǐng)求醫(yī)院未準(zhǔn)許，擅自離院；三是患者或者其近親屬未告知醫(yī)院，私自外出。不同情形下醫(yī)院所承擔(dān)的法律風(fēng)險(xiǎn)有所不同。本案一審法院在審理中查明，省二院在住院病人管理方面“他們（指住院病人）想回家就回家”，在病人轉(zhuǎn)診治療方面“平時(shí)不需要聯(lián)系的（指與轉(zhuǎn)診接收醫(yī)院之間），直接辦出院寫出院小結(jié)，他（指患者）想到哪到哪（指轉(zhuǎn)診接收醫(yī)院）”，可見省二院作為省級(jí)醫(yī)院，在住院病人管理上較為粗放，與其應(yīng)有的管理水平不相符，即符合上述第三種情形，患者或者其近親屬未告知醫(yī)院，私自外出。筆者認(rèn)為，一方面，具有完全民事行為能力的患者擅自離院，即表示其存在不配合治療的行為，一旦在院外發(fā)生意外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以引用《民法典》第一千二百二十四條規(guī)定的免責(zé)條款進(jìn)行辯護(hù)。
另一方面，此情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)對(duì)其責(zé)任的認(rèn)定亦有關(guān)鍵的影響。分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。原則上，分級(jí)護(hù)理分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。醫(yī)院應(yīng)該按照患者的護(hù)理級(jí)別進(jìn)行巡視，觀察病情變化。在患者獨(dú)自離院后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并與患方取得聯(lián)系。本案中，省二院在住院病人管理方面“他們（指住院病人）想回家就回家”，違反了住院病人管理規(guī)定，對(duì)患者病情控制不利，從而被法院認(rèn)定存在過錯(cuò)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》 “轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度”中亦規(guī)定：醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員,由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院前應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備專業(yè)的轉(zhuǎn)院運(yùn)送車輛，可以打“120”電話請(qǐng)求轉(zhuǎn)院運(yùn)送，轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員同樣應(yīng)與“120”急救中心的醫(yī)務(wù)人員做好患者及其相關(guān)病歷資料的交接。
本案中，甲在病人轉(zhuǎn)診治療方面“平時(shí)不需要聯(lián)系的（指與轉(zhuǎn)診接收醫(yī)院之間），直接辦出院寫出院小結(jié)，他（指患者）想到哪到哪（指轉(zhuǎn)診接收醫(yī)院）”，亦違反了相關(guān)規(guī)定，既未提前通知省立醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)接診，也未與120急救中心及省立醫(yī)院方面及時(shí)溝通聯(lián)系告知病情，更未核實(shí)接診的省立醫(yī)院對(duì)患者是否有收住院治療的能力，對(duì)于病人交接和接診醫(yī)院接收病人具有不利影響，從而被法院認(rèn)定存在過錯(cuò)。
另外，即使患者未擅自離院，對(duì)于患者在住院期間請(qǐng)假離院的情況，醫(yī)務(wù)人員需要盡到注意義務(wù)、勸阻義務(wù)以及告知義務(wù)。經(jīng)勸阻無效的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向其充分告知離院的風(fēng)險(xiǎn)，以及病情突發(fā)時(shí)的緊急救治方法，與患者簽署《勸阻住院患者外出告知書》。如患者拒絕簽署，應(yīng)當(dāng)保留告知的證據(jù)。在日常護(hù)理中，對(duì)要求離院的患者重點(diǎn)加以關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)患者私自離院，應(yīng)當(dāng)盡快聯(lián)系患者或者其近親屬，要求患者返院并告知私自離院的風(fēng)險(xiǎn)，保留通話錄音。但需要明確的是，即使簽署了相關(guān)知情同意書，一旦在院外發(fā)生意外事件，比如病情惡化造成無法挽救的損害后果，在該類醫(yī)療糾紛的處理中醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往逃不了擔(dān)責(zé)的法律后果，因此醫(yī)務(wù)人員在做出準(zhǔn)假?zèng)Q定時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。作者 | 醫(yī)法匯團(tuán)隊(duì)愛愛醫(yī)已獲授權(quán)轉(zhuǎn)載此文
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