到目前為止，產(chǎn)后出血（PPH）仍然為我國孕產(chǎn)死亡原因的第一位，在大多數(shù)國家也是如此?！暗谝粙D產(chǎn)”特邀請中國福利會國際和平婦幼保健院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師程蔚蔚教授進行了視頻講座，主要內(nèi)容為“產(chǎn)后出血的預(yù)防”，現(xiàn)結(jié)合自己的臨床體會，解讀如下（二）：

一、關(guān)于產(chǎn)后出血的定義：

1、國內(nèi)定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)，**分娩出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)出血量超過1000ml，定義為產(chǎn)后出血。目前國內(nèi)及國際上大多數(shù)國家采用這一定義。

2、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟在此基礎(chǔ)上，又加了一項情況，就是有出現(xiàn)產(chǎn)婦血液動力學(xué)不穩(wěn)定的情況，也稱之為產(chǎn)后出血。

3、2017年美國婦產(chǎn)科協(xié)會也增加了上述第二條，伴有產(chǎn)后出血量超過1000ml伴有血容量不足的情況，都可以定義為產(chǎn)后出血。美國“出血協(xié)會”將心律超過100次/分，或者是收縮壓低于90mmHg作為產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)。個人認(rèn)為，這一點是非常科學(xué)的，因為不同人的血容量差異比較大，單純用出血量多少來定義產(chǎn)后出血并不全面。

4、英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會還按照出血量的多少將產(chǎn)后出血分為：輕度、中度、重度。

5、其他國家：將產(chǎn)婦出現(xiàn)血液動力學(xué)改變，如心律、血壓、紅細胞壓積（下降10%）出現(xiàn)異常情況等，均作為產(chǎn)后出血來對待，尤其是對于紅細胞壓積這項指標(biāo)，大于血紅蛋白的臨床意義。

二：產(chǎn)后出血發(fā)生的概況：

經(jīng)過廣大醫(yī)務(wù)人員的努力，產(chǎn)后出血雖已經(jīng)有大幅度下降，但全球每天依然在發(fā)生。國際權(quán)威機構(gòu)統(tǒng)計1999~2015年，產(chǎn)后出血為孕產(chǎn)婦的第一位死亡原因；在我國也是同樣的，且近幾年產(chǎn)后出血發(fā)生率有上升趨勢，達到4~6%，在國外也呈上升趨勢，考慮與現(xiàn)在的高齡產(chǎn)婦明顯增多有關(guān)系。另外，回顧性分析我國孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡病例中，有50~80%以上是可以避免的。

三、產(chǎn)后出血的原因：“4T”即宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙。其中“宮縮乏力”為主要原因，占70%以上，需要十分重視。

四、積極識別有產(chǎn)后出血高危風(fēng)險的孕產(chǎn)婦：因為存在明顯的個體差異及目前醫(yī)學(xué)的局限性，產(chǎn)后出血不可能提前預(yù)知或者是預(yù)防，但存在產(chǎn)后出血的高危因素，主要是：

1、個體因素：如肥胖：體重指數(shù)大于30%來判斷；年齡：大于30歲。

2、產(chǎn)科因素：如前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、胎盤滯留，需要正確處理第三產(chǎn)程；子癇前期、多胎妊娠、巨大兒、羊水過多、HELLP綜合征；有產(chǎn)后出血史。

3、產(chǎn)后出血的四大因素中，也分別有各自的高危情況。

（1）宮縮乏力的高危因素是：產(chǎn)程延長、巨大兒、剖宮產(chǎn)史、羊水過多等；

（2）產(chǎn)道損傷的高危因素：主要是手術(shù)產(chǎn)（會因側(cè)切、產(chǎn)鉗）、胎位不正等；

（3）胎盤因素的高危因素：子宮手術(shù)史（多次的人工流產(chǎn)、子宮肌瘤挖除史）、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入等；

（4）凝血功能障礙的高危因素：如血液病、血小板減少，或者是其他原因?qū)е碌腄IC等。

理論上來講，所有的孕產(chǎn)婦都可能會出現(xiàn)產(chǎn)后出血，但是有高危因素的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血的發(fā)生率會明顯升高，尤其是同時具備多種高危因素的。

五、產(chǎn)后出血的預(yù)防：

1、孕期預(yù)防：屬于第一級預(yù)防。

（1）強調(diào)定期產(chǎn)檢的重要性，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的高危因素及治療，如糾正貧血、血小板減少；控制妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病的進展。

（2）要注意篩查經(jīng)產(chǎn)婦的情況，特別需要注意以往的分娩情況，有沒有產(chǎn)后出血史、不良的分娩史、難產(chǎn)史、產(chǎn)后恢復(fù)的情況等。

（3）注意孕期感染性疾病的預(yù)防及治療。

（4）控制好孕婦及胎兒的體重：尤其是控制胎兒體重，盡量減少巨大兒的出現(xiàn)。

（5）減少剖宮產(chǎn)率。

（6）其它情況：孕婦比較虛弱、營養(yǎng)不良等，也需要在孕期盡量糾正；另外，對于高度緊張、孕期服用過鎮(zhèn)靜劑、保胎藥的孕婦，需要特別注意，其發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率會升高的，在產(chǎn)前需要引起足夠的重視。

2、分泌期預(yù)防：

（1）需要再次復(fù)習(xí)孕期檢查情況，孕婦有無高危因素，且這些高危因素是否得到有效的控制，做到心中有數(shù)。也就是說，作為產(chǎn)科醫(yī)生來講，在分娩前或者是做剖宮產(chǎn)前，全面地了解孕婦的一般情況及i特殊情況，是非常必要的。若是孕婦存在一個或者是多個產(chǎn)后出血的高危因素，就要事先做好準(zhǔn)備，如提前備血，血小板減少者需要提前準(zhǔn)備血小板等。

（2）密切觀察產(chǎn)程進展，不要無限制的延長產(chǎn)程。分析每個孕婦的產(chǎn)程進展情況，盡量避免產(chǎn)程過長引起的子宮收縮乏力，及時處理原發(fā)性宮縮乏力等。

（3）需要注意孕婦的心理狀態(tài)。孕婦過度焦慮、緊張及恐懼感會嚴(yán)重影響產(chǎn)程進展，加重宮縮乏力。

（4）嚴(yán)格掌握會陰側(cè)切指證，減少會陰側(cè)切率。目前普遍認(rèn)為，會陰側(cè)切與非會陰側(cè)切者，產(chǎn)后出血的發(fā)生率有明顯的差異。

（5）積極管理或處理好第三產(chǎn)程。國外大數(shù)據(jù)已經(jīng)表面，胎盤滯留是產(chǎn)后出血比較重要的因素之一；在剖宮產(chǎn)過程中，子宮切口位置的選擇也很重要，盡量減少對子宮壁的損傷；胎盤娩出后，需要及時仔細認(rèn)真地檢查胎盤胎膜是否完整，而決不能在產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血后再檢查胎盤胎膜的情況。

（6）分享國際上對于預(yù)防產(chǎn)后出血的幾個觀點：一是“子宮**”并不能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，但目前尚缺乏確鑿的證據(jù)，個人認(rèn)為，“子宮**”在一定程度上還是可以加強子宮收縮的，但不要過分夸大其作用；二是胎兒娩出后，建議常規(guī)使用宮縮劑。目前在國內(nèi)也是認(rèn)同的，且都在使用；美國婦產(chǎn)科協(xié)會主張產(chǎn)后給予聯(lián)合宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血，但需要注意宮縮劑的副作用；英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會建議在胎兒前肩娩出或者是胎兒娩出尚未接扎臍帶時立即給予縮宮素10U肌注，越早使用越好，或者是縮宮素與**聯(lián)合用藥效果更好，但是對于有高血壓患者不要聯(lián)合用藥；在國際上對于剖宮產(chǎn)術(shù)中也是建議應(yīng)用宮縮劑的，但不需要加大劑量，因為加大劑量并不增加作用效果；另外，推薦使用卡貝縮宮素及氨甲環(huán)酸，在剖宮產(chǎn)術(shù)中的預(yù)防效果是比較可靠的。

（7）國內(nèi)預(yù)防產(chǎn)后出血的觀點主要是：常規(guī)使用縮宮藥物，一是產(chǎn)后首選縮宮素10U肌注；二是使用卡貝縮宮素作為二線用藥，其具有半衰期長、起效快、給藥方便的特點，若是沒有卡貝縮宮素，可以選用**或者是卡前列素類藥物。

3、產(chǎn)后預(yù)防：

（1）需要重視產(chǎn)后2小時的觀察：很多產(chǎn)后出血往往發(fā)生在產(chǎn)后1~2小時，如遲發(fā)型羊水栓塞、部分DIC患者。所以說，產(chǎn)后2小時內(nèi)，產(chǎn)婦需要在產(chǎn)房內(nèi)或者是專門的觀察室進行觀察。觀察的內(nèi)容主要是**流血量是不是逐漸減少；子宮的軟硬度是否正常，子宮底高度有無明顯升高，必要時可以劃線記錄子宮底高度；以及產(chǎn)婦的生命體征，每半小時檢測血壓及脈搏，觀察產(chǎn)婦的臉色及意識等，都是很重要的指標(biāo)。

（2）對于有產(chǎn)后出血者，準(zhǔn)確估計出血量非常重要：如目測法、面積法、容量法、稱重法等，但在現(xiàn)實中，根據(jù)這些辦法來估計的出血量，往往是低估了真實的出血量。WHO的一個專業(yè)研究小組指出，估計的出血量往往只是實際出血量的30~50%。

六：產(chǎn)后出血的處理：

1、發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血后，應(yīng)該積極、正確地處理。產(chǎn)婦出血量大于400ml時，就需要引起重視，大于500ml時，主要是以“治療”為主；大于2500ml，應(yīng)該是進入“急救”狀態(tài)，是屬于“死亡挽救期”。產(chǎn)后出血發(fā)生后的每個時期的治療或者是搶救重點是不一樣的，產(chǎn)婦的最終死亡，主要是與沒有及時準(zhǔn)確地把握不同時期的特點而采取相應(yīng)的措施有關(guān)系。

2、對于宮縮乏力造成的產(chǎn)后出血，在“搶救”階段，主張直接使用三線的宮縮劑：卡前列素氨丁三醇注射液（商品名安列克或者是欣母佩）。

3、關(guān)于治療產(chǎn)后出血四大類的縮宮藥物：（1）縮宮素類：即縮宮素，作為一線用藥；（2）卡貝縮宮素類：主要是卡貝縮宮素，作為二線用藥，商品名是“喬特新”；（3）麥角類藥物：即馬來酸**；（4）卡前列素類藥物：常見的是卡前列素氨丁三醇注射液，其次是米索前列醇。

4、對于止血藥物，主要是推薦氨甲環(huán)酸。

5、強調(diào)助產(chǎn)士及時呼叫醫(yī)生，下級醫(yī)師及時呼叫上級醫(yī)師。迅速建立靜脈通道、心電監(jiān)護，同時及時化驗血常規(guī)、血凝分析，做好備血準(zhǔn)備，查找出血原因等，都屬于很基本的工作。

6、產(chǎn)后出血救治狀態(tài)：（1）針對病因來救治；（2）抗休克治療等。在此不作為重點，詳細可以參考2014版《產(chǎn)后出血救治指南》。

7、強調(diào)在搶救產(chǎn)后出血過程中，需要多學(xué)科協(xié)作、多學(xué)科會診的充分保障，集全院的力量全力救治，單純依靠產(chǎn)科的力量是遠遠不夠的。

8、強調(diào)及早、合理地轉(zhuǎn)診，但需要一定的轉(zhuǎn)診條件，主要是產(chǎn)婦能夠耐受轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診前與上級醫(yī)院充分溝通。對于不能轉(zhuǎn)診的，需要就地?fù)尵龋蛘呤钦埳霞夅t(yī)院醫(yī)生***協(xié)助診治。

9、對于“產(chǎn)后出血”搶救的培訓(xùn)：國外統(tǒng)計，培訓(xùn)工作做得好，可以減少40%左右的產(chǎn)后出血死亡率。