室性心律失常尤其是器質性心臟病的室性心律失常一直是我們心臟醫(yī)師臨床處理的棘手問題，主要的手段有，藥物、ICD、導管消融等。

    1 藥物

    1.1 新抗心律失常藥物：藥物治療主要是抗心律失常藥物（AAD）應用時常會遇到無效或效果不佳的問題，而且還受限于其致心律失常和其他副作用，特別是其負性肌力作用。所以我們一直期待有新的AAD能解決這一問題。決奈達隆，新一代III類藥物，其分子結構與胺碘酮類似，但不含碘，同時阻滯IKr和IKs受體，拮抗a和b受體，用于房顫治療及預防，但對于室性心律失常應用的研究還缺乏臨床資料。尚在實驗階段的新藥，如離子通道阻滯劑（Celivarone, Vernakalant, Vanolazine）和非離子通道阻滯劑（如GsMtx4）及縫隙連接調節(jié)劑（Rotigaptide）。目前新的抗心律失常藥物著重于分子水平，致心律失常和心肌結構重塑方面的作用。

    1.2 非抗心律失常藥物的抗心律失常作用：總體來說，AAD進展滯緩，非藥物性治療發(fā)展迅速，而對于“非抗心律失常藥物的抗心律失常作用”（ACEI、ARB和他汀等），研究較多。但多數研究只是觀察到這些現(xiàn)象，對于其機制，還了解得很不充分，僅僅揭露了冰山一角。他汀治療除了降低患者的膽固醇水平之外，目前發(fā)現(xiàn)它還能降低房顫發(fā)生率，并減少植入ICD冠心病患者的不恰當放電次數，而Wanahita N等對他汀治療進行了薈萃分析，進一步發(fā)現(xiàn)它能降低室性心律失常的發(fā)生率。他們檢索到166篇文獻，其中9篇前瞻性研究，包括150953個病例，使用隨機效應模型，發(fā)現(xiàn)他汀治療對于冠心病或非缺血性心肌病患者，能減少其31％的VT/VF 發(fā)生率。而Welzig CM 等發(fā)現(xiàn)他汀減少室速/室顫（VT/VF）發(fā)生的機制與 Galpha（i2）有關，Galpha（i2）是副交感神經反應分子產物，是心室易感性的分子標記物。他們采用隨機雙盲對照的方法，將患者分為兩組，分別給予普伐他汀及辛伐他汀，發(fā)現(xiàn)普伐他汀組室早及室早成對或非持續(xù)性室速發(fā)生率降低，而Galpha（i2） 表達增加（p<0.05），而辛伐他汀組室早及室早成對或非持續(xù)性室速發(fā)生率無差異，而Galpha（i2）表達亦無明顯改變（p>0.05）。所以作者認為他汀治療通過增加副交感神經反應而導致心臟保護反應，其分子機制與Galpha（i2）相關。Zuberi Z等研究發(fā)現(xiàn)Galpha（i2）基因缺陷大鼠，體表心電圖QT間期延長，且電生理檢查心室不應期縮短，程序刺激易誘發(fā)室速。

    另外，研究發(fā)現(xiàn)急性心梗后早期應用ACEI可以降低早期室速室顫的發(fā)生率，并與早期死亡率降低有關。Dimas V等還發(fā)現(xiàn)安體舒通也能降低心衰患者室性心律失常頻率。

    2 標測與消融

    導管消融治療心律失常，在過去的20多年里，已取得了令人矚目的成就，而惡性室性心律失常，可以說是電生理醫(yī)師的極限挑戰(zhàn)所在。

    2.1 新技術

    2.1.1 磁導航系統(tǒng)：德國萊比錫心臟中心的Arya A 博士等報道了使用磁導航系統(tǒng)及冷鹽水灌注導管，對單形性室速導致的電風暴進行消融的結果。共30例患者入選，每個病例平均能誘發(fā)2.3±1.2種室速，急性期成功率達80％，消融時間 41.2±23.3，手術時間158±47分鐘，透視時間9.8±5.3分鐘。隨訪7.8個月，70％的病例沒有復發(fā)。磁導航系統(tǒng)由于需要磁場，而目前各種植入器械特別是起搏器、 ICD/CRT-D，磁場對他們均有干擾。德國Lüthje L博士等前瞻性研究了18個病例，在21次消融手術中，通過裝置程控，均未發(fā)現(xiàn)對導線或裝置有影響。

    2.1.2 高密度標測：洛杉磯Tung R博士等報道了一種室速消融的新技術：兩次穿刺房間隔途徑到達左室，先用12極可控彎導管行高密度標測，心內膜平均標測 819±357點，標記出疤痕區(qū)、低電壓區(qū)，識別晚電位并在此起搏與室速圖形比較。共17個病人入選，急性期成功率94％，隨訪8±3個月，成功率69％。作者認為這種技術有助于易化標測與消融。

    2.2 心梗后室速

    由于疤痕相關室速其解剖結構十分復雜，存活心肌夾雜于疤痕組織中參差不齊，所以室速的消融目前多主張行基質改良和線性消融。消融線可以做垂直于、平行于或圍繞非正常心肌振幅區(qū)， 穿過室速峽部，穿過整個疤痕區(qū)做消融線，亦可連接2個疤痕區(qū)，連接疤痕區(qū)和左房室瓣環(huán)做消融線。但在應用的初期存在手術時間長，消融線多，對左室功能有損傷，潛在致心律失?？赡艿热秉c。因此我們研究了“序貫消融法”： 竇性心律病人，首先刺激誘發(fā)室速，獲得室速時的12導心電圖。在竇性心律下利用CARTO振幅標測。然后，在低振幅區(qū)起搏標測識別起始消融靶點： QRS波群形態(tài)一致、S-QRS波間期>40 ms。室速時用拖帶標測方法，靶點呈現(xiàn)如下特點：隱匿拖帶，PPI-VTCL￡30 ms或（S-QRS）-（EG-QRS）￡20 ms。對無休止室速的病人， 在室速時， 利用CARTO行振幅/激動標測。確定起始消融靶點方法同上。起始消融靶點確定后，行第一條消融線： 從起始消融靶點一邊向疤痕中心消融， 一邊向垂直于低振幅區(qū)邊緣或二尖瓣環(huán)（如果其距離<2cm）消融。完成第一條消融線后， 室速程序刺激再誘發(fā)室速。如果室速可誘發(fā)，再做第二條、第三條消融線等，直到室速不能誘發(fā)為止。利用這一方法可以縮短手術時間，減少消融線。這一方法的有效性取決于起始消融靶點的選擇，之后我們發(fā)表的“精煉的序貫消融法”研究表明，起始消融靶點具有如下特征有利于進一步提高消融的成功率、縮短手術時程：竇性心律下在低振幅區(qū)起搏QRS波群形態(tài)與室速形態(tài)一致，且S-QRS波間期>50 ms和（或）室速時刺激呈現(xiàn)隱匿性拖帶（刺激后間期和室速周期的差值￡30 ms）。

    Stevenson等在《Circulation》上曾發(fā)表了一篇室速冷鹽水灌注消融多中心試驗的結果，這是目前最大規(guī)模的心梗后室速消融研究，共納入231個病例，消融前六個月室速平均發(fā)作過11次。電生理檢查大多可誘發(fā)多種室速形態(tài)，平均3種/人，且69％的患者能誘發(fā)不穩(wěn)定性室速。消融主要針對臨床相關室速，即所誘發(fā)的室速周期與臨床記錄室速周期相差20 ms之內。49％的患者通過消融能消除所有可誘發(fā)室速，53％的患者六個月隨訪時能達到一級終點，即無室速復發(fā)；對于其中142例消融前后安裝ICD的患者，六個月時室速發(fā)作頻率由消融前11.5次下降到消融后0次（p<0.0001）。1年隨訪時死亡率為18％，其中72.5％死于室性心律失?；蛐乃?。手術死亡率為3％，沒有卒中發(fā)生。

    德國萊比錫心臟中心的Tanner等在JCE上發(fā)表了Euro-VT多中心試驗結果，也證實了心梗后室速行消融治療能取得較高的成功率（81％），且并發(fā)癥少，但是遠期成功率低，49％患者隨訪12個月有室速復發(fā)。

    2.3 擴張性心肌病

    擴張性心肌病的兩大并發(fā)癥，一是心衰，二是室性心律失常。前者中部分特殊病例行心臟再同步治療已取得顯效，甚至會影響室性心律失常的發(fā)生及預后。而對于后者，早在2004年的時候，波士頓的Kyoko Soejima等對擴張性心肌病室速標測時，就發(fā)現(xiàn)大多數心內膜疤痕臨近瓣環(huán)（63％），能確定室速折返環(huán)峽部的19例室速中，位于心內膜12例，位于心外膜7例。1年隨訪時，消融成功率54％。

    加州大學洛杉磯分校的Shiro Nakahara博士等研究發(fā)現(xiàn)：晚電位（LP）通常在 QRS波之后出現(xiàn)，電壓低于1.5mV，極晚期晚電位定義為在QRS100ms之后出現(xiàn)。晚電位在心梗后基質標測時十分常見，且經常作為消融靶點而用；但其在非缺血性心肌病中的作用還未明了。他們對33個室速病例進行消融治療，非缺血性心肌?。∟ICM） 16例，缺血性心肌?。↖CM） 17例。全部進行心內膜標測，19例行心外膜標測。相比 NICM，ICM心內膜的低電壓區(qū)更廣泛，心外膜低電壓區(qū)相似；而且在低電壓區(qū)內，無論是心內膜還是心外膜，晚電位在ICM比NICM多見。所以，以晚電位消融作為策略的手術，ICM比NICM成功率要高（82％ vs.50％）。

    費城的Oscar Cano等研究了22例擴心病室速，全部行心內膜及心外膜聯(lián)合標測及消融，發(fā)現(xiàn)擴心病心外膜起源室速，其心外膜低電壓區(qū)就比心內膜要大（55.3 ±33.5 cm^2 vs. 22.9 ±32.4 cm^2 , p < 0.01），而且這些區(qū)域的電位特征除表現(xiàn)為低電壓外，還有寬電位（>80 ms）碎裂電位、晚電位等特征。18個月隨訪時，消融成功率78％。

    2.4 肥厚性心肌病

    肥厚性心肌病（HCM）室性心律失常、猝死發(fā)生密切相關，由于其心室肌較厚，射頻能量所致?lián)p傷不能透壁或達不到病灶所在部位，室性心律失常的消融報道相對較少，美國奧蘭多的Pasquale Santangeli 等在《Heart Rhythm》上報道了22個病例，聯(lián)合采用心內外膜途徑進行室速消融，隨訪20個月，室速消除率達73％，且無明顯并發(fā)癥。提示射頻消融對于肥厚性心肌病患者之室性心律失常肥厚性心肌病患者之室性心律失常也是安全有效可行的，而且，為提高成功率，部分病例需考慮心外膜消融的措施。

    2.5 致心律失常性右室心肌病

    致心律失常性右室心肌?。ˋRVC/D）相對而言較為少見，且易漏診或誤診。其復雜性在于右室的影像學研究需要量化的標準；危險分層還沒有很好的方法；而治療方面，對于無癥狀者還沒有辦法，抗心律失常藥物和射頻消融的治療效果還沒有定論；β 阻滯劑的預防病程進一步進展的作用說法不一。來自北美ARVC/D注冊研究的最新研究發(fā)現(xiàn)，倍他阻滯劑與索他洛爾對ARVC都沒有保護作用，而其中的小樣本研究發(fā)現(xiàn)胺碘酮預防室性心律失常有顯效。2009年日本學者Nogami A 等對18例ARVC/D室速消融時發(fā)現(xiàn)，右室心內膜細致標測可在16例患者中發(fā)現(xiàn)孤立延遲電位，而以孤立延遲電位改變作為消融策略，術后隨訪61±38個月，僅6例復發(fā)。消融后孤立延遲電位有改變的患者，其復發(fā)率明顯要低。

    2.6 室顫的導管消融。

    室顫是最危險最復雜的心律失常，雖然已經過多年研究，但對于其觸發(fā)以及維持機制仍不清楚，甚至存在矛盾之處。然而，對于部分特殊類型，針對其觸發(fā)機制，即觸發(fā)室顫之室早，使用導管消融此室早，可以安全面有效地治療室顫。本方法最早于2002年由波爾多Ha?ssaguerre教授首先報道，2009年該中心又報導了多中心研究地結果，發(fā)現(xiàn)經過長達5年的隨訪，包括臨床信息與ICD資料，發(fā)現(xiàn)只有18％的患者有室顫或多形性室速復發(fā)，成功的病例其消融位點多與浦肯野纖維或右室流出道有關。

    2.7 心外膜消融

    從外科經驗中得知，某些MI后VT患者可能需要心外膜消融。一些DCM患者可能有可導致VT產生的更為異質的心外膜疤痕。近期數據顯示，在選擇的患者中，心外膜消融與心內膜消融相比可能與再發(fā)發(fā)生率較低有關，這可能同樣適用于ARVD患者。心外膜消融是近年來電生理新的亮點之一，研究非常多。

    3 ICD與導管消融對比研究

    由于疾病的特殊性等原因，決定了在ICD與導管消融對比研究這一領域，不大可能象藥物試驗一樣大樣本的循證醫(yī)學研究，多為術者個人經驗或單中心報道。近年來，對導管消融，尤其是三維標測系統(tǒng)引導下的心梗后瘢痕基質消融，能否降低 ICD放電、改善預后進行了多個研究。2007年Reddy等進行的多中心SMASH研究結果顯示，對128例心肌梗死后自發(fā)室速或室顫患者隨機分為ICD＋導管消融組和ICD組，結果前者可明顯降低ICD放電達71％（P＝0.003），死亡率無明顯差異（9％vs17％，P＝0.29）。前文提到的2008年Stevenson等進行的多中心研究結果也顯示，導管消融能有效減少ICD放電次數。

    近期公布的VTACH研究由德國漢堡Kuck教授主持，是一項多中心隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)在合并穩(wěn)定性VT、陳舊性心梗、低LVEF的患者中，ICD植入前預防性應用導管消融術似乎延長了從ICD植入到VT復發(fā)的時間（平均18.6個月vs.5.9個月）、減少術后1年和2年的ICD放電次數，且有改善患者臨床癥狀、提高生活質量的趨勢。隨訪期內對照組有22％的患者轉而接受消融，提示在某一時間點，消融是治療心梗后室速非常有效的方法。VTACH研究結果提示，對于心梗后左心功能不全伴穩(wěn)定室速患者，應考慮在植入ICD前予以導管消融治療。需要指出的是，VTACH研究結果并不排斥植入ICD，因非“臨床”室速的誘發(fā)率較高，室速消融的成功率尚不滿意、復發(fā)率仍較高，導管消融組并沒有降低死亡率等。但室速成功消融后是否還需安裝ICD，目前還沒有較好的試驗研究。KUCK教授正在進行一項相關試驗，可以回答這一問題。病例數少可能是導致在這幾個試驗中導管消融不明顯降低死亡率的重要原因，更大規(guī)模的研究仍是值得期待的。

    4.基因

    室性心律失常的基因治療雖然還為時尚早，但新基因的發(fā)現(xiàn)一直鼓舞著大家。荷蘭阿姆斯特丹的Bezzina CR 博士對荷蘭致心律失?；蜓芯康臉颖具M行分析發(fā)現(xiàn)，21q21 （rs2824292）與急性心梗室顫發(fā)生之間明顯存在關聯(lián)（p=3.3*10^-10 ）。與此單核苷酸多態(tài)性（SNP）最近的基因是 CXADR，他編碼了已證明與心肌炎及擴張性心肌病相關的重要受體，后者近來被確認為心臟傳導系統(tǒng)的調節(jié)子。

    骨骼肌成肌細胞心肌內移植可以改善心臟收縮功能，但移植后室性心律失常的發(fā)生率明顯增高。移植后在體內可進一步分化成熟，分化成熟的SKM與心肌細胞間缺乏功能性電偶聯(lián)， 而體外未分化的SKM可與共培養(yǎng)的心肌細胞形成功能偶聯(lián)。成肌細胞移植后心律失?？赡芘c其分化狀態(tài)有關。miR-181在轉錄后水平抑制SKM分化抑制蛋白Hox-A11的合成，促進成肌細胞分化，我們的研究結果發(fā)現(xiàn)：成肌細胞 miRNA-181敲除可以促進體外培養(yǎng)的成肌細胞增殖，阻止成肌細胞誘導分化時Cx43 的降低。敲除miRNA-181的成肌細胞和成肌細胞一樣可以改善心梗模型大鼠的心功能，降低成肌細胞移植后早期心梗大鼠心律失常的發(fā)生率。

    總而言之，室性心律失常特別是器質性室性心律失常的治療近年已取得長足發(fā)展，尤其是心外膜消融越發(fā)成熟，但尚缺乏明顯突破性進展。（上海市交通大學附屬新華醫(yī)院 作者：李毅剛）