背景

    糖尿病是目前造成美國人死亡的第七大原因，影響了近26萬美國人，其中65歲以上的成年人高達27％。今年年初，美國醫(yī)師學會和美國糖尿病協(xié)會公布了改善成年人糖尿病患者的臨床指南。目前為止，這是成人2型糖尿病最普遍的治療指南。

    結(jié)論

    目前在美國除去一些胰島素及其類似物，有11種獨特類型的藥物可用于治療高血糖。

    大多數(shù)糖尿病患者接受多種藥物治療進行血糖控制，但一半以上患者只采取口服藥物治療，14％的患者接受口服藥物結(jié)合胰島素注射治療。

    大多數(shù)口服糖尿病藥品，如果單獨使用，會導(dǎo)致血紅素HbA1C降低1%左右；額外加入第二種藥物，也是就是雙重療效，則會特異性降低HbA1的損失。但目前缺乏口服藥物改善生活方式的相關(guān)數(shù)據(jù)，同樣也缺乏胰島素初始治療的相關(guān)數(shù)據(jù)。

    與其他口服降糖藥物相比，二甲雙胍引起更多的胃腸道不良反應(yīng)，而且對于腎衰竭者是禁忌；但因其成本低，體重降低效果明顯，同時對多數(shù)脂質(zhì)具有積極效果，因而成為大多數(shù)患者首選藥物。噻唑增加了心臟衰竭的風險。高質(zhì)量的證據(jù)表明，磺脲類藥物治療低血糖比二甲雙胍或噻唑風險更高。

    治療

    改善飲食、進行規(guī)律的有氧運動，控制體重以及戒煙等非藥物治療的生活療法幾乎是每一個成年糖尿病患者應(yīng)納入治療計劃中的重要組成部分。

    當生活方式改變導(dǎo)致血糖控制不足，HbA1C高出病人的目標水平，此時應(yīng)補充口服二甲雙胍藥物治療。

    當生活方式改善聯(lián)合二甲雙胍治療控制血糖效果不佳時，應(yīng)增加第二種藥物治療。有數(shù)據(jù)表明，二甲雙胍組合控制血糖比其他兩種口服藥物組合更有效。

    與單藥治療相比，血糖控制的聯(lián)合治療增加了負面作用。二甲雙胍結(jié)合磺脲類組合治療比二甲雙胍結(jié)合噻唑烷二酮類組合治療增加了六倍的低血糖風險。

    經(jīng)生活方式改善和口服藥物治療仍舊持續(xù)高血糖的患者，可能需要胰島素注射治療，但是，沒有明確的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)這一決定。

    對于大部分糖尿病患者，HbA1C的指標是低于7％；然而，這一指標并不適合所有患者。個別患者血糖控制的HbA1C指標設(shè)置應(yīng)結(jié)合糖尿病并發(fā)癥、平均壽命以及低血糖治療風險以及患者的偏好等。

    有證據(jù)證實了血糖自我監(jiān)測適用于需要嚴格限制血糖含量的患者，以及長期或大量胰島素注射治療的患者。

    自我監(jiān)測推薦用于有中度或者高度低血糖風險的患者，同時也可能是其他特定患者的理想選擇。

    阿司匹林指定用于10年心血管風險高于10%的患者，但也會增加原本低風險患者的潛在負面影響。血壓水平應(yīng)控制130/80毫米汞柱以下，如果需要藥物治療的話，應(yīng)包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。

    成年人糖尿病的血脂應(yīng)控制在低密度脂蛋白低于100毫克/升，對那些冠狀動脈血管疾病患者，低密度脂蛋白（LDL）應(yīng)控制在70毫克/升以下。而對于已知的冠心病高風險患者，應(yīng)首先給予他汀類藥物治療，暫時不用考慮LDL水平。

    ACE抑制劑、ARB類藥物、他汀類藥物和大多數(shù)口服降糖藥應(yīng)該對孕婦禁用，因為它們對發(fā)育中的胎兒存在重大風險。

    【參考文獻】

    1.  Qaseem, A., et al. 2型糖尿病的口服藥物治療：美國醫(yī)師學會的臨床實踐指南 （Ann. Intern. Med. 2012; 156: 218-31）。