糖尿病的危害在全球遠(yuǎn)未消除，中國尤其面臨著艱巨的挑戰(zhàn)。其不僅表現(xiàn)在患病率持續(xù)顯著增長，也表現(xiàn)在糖尿病的控制達(dá)標(biāo)率不高，并發(fā)癥難以有效預(yù)防。原因是多方面的，有糖尿病的異質(zhì)性和復(fù)雜性的因素，也有社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的因素。如果控制糖尿病的患病率更為困難的話，那么控制糖尿病病情，預(yù)防并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，則是我們醫(yī)務(wù)人員必須承擔(dān)的職責(zé)。本文簡要介紹適度醫(yī)療與糖尿病治療原則的合理把握。

    為提高糖尿病控制的達(dá)標(biāo)率，改善患者預(yù)后，新藥物、新療法不斷進(jìn)展，糖尿病的治療越來越強(qiáng)化。但總體療效仍不盡滿意，醫(yī)療成本卻不斷攀升。有限的醫(yī)療資源與糖尿病控制需求之間的矛盾日漸突出，強(qiáng)化治療的目標(biāo)與方法也存在爭議。這使得糖尿病的控制不僅是一個(gè)專業(yè)問題，也成為一個(gè)社會(huì)問題，醫(yī)務(wù)人員面臨著較常規(guī)醫(yī)療工作更多的責(zé)任與挑戰(zhàn)。應(yīng)對這一挑戰(zhàn)需關(guān)注糖尿病治療的難點(diǎn)，分析、發(fā)現(xiàn)與改進(jìn)治療中存在的問題，加強(qiáng)科學(xué)研究與創(chuàng)新，更需關(guān)注適度醫(yī)療與衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)問題。

    一、糖尿病治療中的難點(diǎn)

    1. 缺乏病因治療：糖尿病目前不可根治，需要長期控制。對于2型糖尿病來說，生活方式可能是主要的發(fā)病因素之一，但合理的生活方式受多種條件限制常難以長期落實(shí)。

    2. 糖尿病的基本病理生理改變難以逆轉(zhuǎn)：針對糖尿病基本病理生理改變的藥物研究不斷進(jìn)展，但還缺乏可有效逆轉(zhuǎn)糖尿病基本病理生理改變的藥物?，F(xiàn)有治療方法還未在人體證實(shí)可以有效延緩糖尿病患者的胰島功能減退，臨床上表現(xiàn)為多數(shù)患者血糖難以長期穩(wěn)定。

    3. 嚴(yán)格控制血糖與避免低血糖的矛盾：糖尿病患者治療中的低血糖難以避免，低血糖的發(fā)生制約了血糖的控制。低血糖對于糖尿病患者的危害不僅在于低血糖本身，更在于低血糖后的反應(yīng)性高血糖（Somogyi 效應(yīng)）對病情判斷造成影響。由于患者“無癥狀性低血糖”的存在，常常使得臨床上對低血糖識別困難，導(dǎo)致誤判，治療失當(dāng)，病情不穩(wěn)，危險(xiǎn)增加，影響預(yù)后。

    4. 糖尿病的慢性病變（慢性并發(fā)癥）難以逆轉(zhuǎn)：糖尿病由于代謝紊亂的累加效應(yīng)，隨著病程的延長，慢性并發(fā)癥常常難以避免。并發(fā)癥一旦發(fā)生又不能逆轉(zhuǎn)，隨著病變的進(jìn)展與患者年齡的增加，耐受性下降，而顯著影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

    改善患者預(yù)后的核心問題在于防止糖尿病的并發(fā)癥，由于糖尿病的慢性并發(fā)癥難以逆轉(zhuǎn)，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生就成為關(guān)鍵。這需要早發(fā)現(xiàn)、早治療、合理控制糖尿病，其中“早”是關(guān)鍵。

    5. 治療目標(biāo)的確定：理論上講血糖正常化可以將高血糖的危害降到最低或消除，但降糖治療的風(fēng)險(xiǎn)和困難，患者的個(gè)體差異，包括病情、治療反應(yīng)、耐受性、依從性的不同等因素阻礙了血糖安全地正常化。那么血糖控制目標(biāo)如何確定和把握，這是一個(gè)困難和有爭議的問題，至少涉及多因素評價(jià)、個(gè)體化目標(biāo)、循證的結(jié)果等。

    二、臨床工作中容易忽視的問題

    1. 飲食與生活方式治療：不合理的飲食與生活方式是2型糖尿病的病因之一，既影響糖尿病的發(fā)病，又影響糖尿病的控制與病情進(jìn)展。合理的飲食與生活方式治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療，醫(yī)師或患者的忽視均可造成基礎(chǔ)治療不到位，影響療效與預(yù)后。

    2. 個(gè)體化治療措施的確定與落實(shí)：糖尿病治療具有共同的原則，但治療成功的關(guān)鍵在于個(gè)體化。個(gè)體化治療涉及患者的生理、心理與工作情況，糖尿病病情、并發(fā)癥與伴發(fā)病，控制目標(biāo)和治療方法等各個(gè)方面。

    3. 適度醫(yī)療的把握：強(qiáng)化治療具有底線，目前尚無資料證實(shí)強(qiáng)化降糖使糖化血紅蛋白（HbA1c）降至正常水平，患者獲益更多。合理認(rèn)識強(qiáng)化治療，在日常工作中把握個(gè)體化的適度醫(yī)療，非常重要。

    4. 患者治療的階段性措施與長期措施存在差異：血糖受多種因素影響，初發(fā)患者或因?yàn)楦腥?、?yīng)激、飲食，或治療中斷等因素導(dǎo)致病情加重，在誘因去除、病情控制后，用藥量可能會(huì)減少。而在日常工作中患者血糖升高，人們常常容易想到增加藥量，加強(qiáng)治療措施，而患者病情控制后可能存在需要減少藥量的情況容易被忽略。

    三、適度醫(yī)療與糖尿病治療原則的把握

    在共同的治療目標(biāo)與原則下，糖尿病的控制需要個(gè)體化的方法，技巧在于治療力度的把握。糖尿病缺乏病因治療，因而治療的目的是糾正代謝紊亂，消除癥狀，保障兒童生長發(fā)育，維持良好的健康和工作能力，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。治療原則為盡早采取綜合性的治療方法，個(gè)體化的治療措施，合理控制血糖與相關(guān)指標(biāo)長期達(dá)標(biāo)。

    1. 糖尿病綜合治療的內(nèi)容：包括糖尿病血糖控制的綜合治療和糖尿病心血管危險(xiǎn)因素的綜合防止兩個(gè)層次，主要有五個(gè)方面，通常稱為“五駕馬車”，即：糖尿病的營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物、教育與心理治療和病情監(jiān)測五個(gè)方面。其中飲食治療是基礎(chǔ)；運(yùn)動(dòng)治療要適當(dāng)；藥物治療（包括口服降糖藥、胰島素、調(diào)脂、降壓、改善循環(huán)治療等）講療效（治必達(dá)標(biāo)）；教育與心理很重要；病情監(jiān)測不可少。

    所謂盡早，是指糖尿病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。其中早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，發(fā)現(xiàn)才可以治療，要及時(shí)治療。糖尿病的一級預(yù)防要發(fā)現(xiàn)高危人群，有針對性地預(yù)防糖尿病發(fā)??；已患糖尿病者，要及早合理治療，預(yù)防并發(fā)癥；已有并發(fā)癥者，及時(shí)恰當(dāng)治療，預(yù)防患者因并發(fā)癥致器官功能衰竭、致殘或致死。

    2. 個(gè)體化的治療措施：根據(jù)每一位患者的不同情況選擇和采取適合該患者的有針對性的具體治療措施，以達(dá)到最佳的治療效果。個(gè)體化的治療措施需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)患者不同生理、心理與工作情況，糖尿病的類型、病情輕重、并發(fā)癥與伴發(fā)病情況，控制目標(biāo)、治療反應(yīng)、依從性、經(jīng)濟(jì)狀況，以及醫(yī)療條件等諸多因素決定。就疾病本身而言，根據(jù)糖尿病的異質(zhì)性決定差異化的治療最為重要。但現(xiàn)在對于糖尿病的認(rèn)識水平和技術(shù)條件還很難落實(shí)，是今后工作的主要方向之一。

    3. 合理控制血糖與相關(guān)指標(biāo)長期達(dá)標(biāo)：將糖尿病患者的血糖水平盡可能安全地降至正常人水平，是防止高血糖危害的關(guān)鍵。同時(shí)積極關(guān)注患者可能存在的高血壓、脂代謝異常、肥胖與不合理生活習(xí)慣等的改善與控制，防止心血管危險(xiǎn)因素是改善患者預(yù)后的重要方面。

    在臨床實(shí)踐中，糖尿病患者血糖安全、長期、平穩(wěn)達(dá)標(biāo)非常困難。一般規(guī)律是2型糖尿病初發(fā)者血糖容易控制，隨病程延長多種因素致療效下降，血糖波動(dòng)或控制不佳在所難免，為了控制血糖達(dá)標(biāo)，治療不斷加強(qiáng)而加用或改用胰島素治療，進(jìn)而強(qiáng)化胰島素治療。但血糖受多種因素影響，如：進(jìn)餐、活動(dòng)、藥物、精神情緒等，面對患者的血糖波動(dòng)具體分析每一位患者血糖控制不佳的原因，根據(jù)個(gè)體的不同情況，采取針對性地措施是合理治療的客觀要求。

    在臨床工作中常見到患者血糖升高就增加降糖藥物劑量，調(diào)換或增加降糖藥物種類加強(qiáng)治療來控制血糖。這是多數(shù)醫(yī)師容易想到、認(rèn)可和采用的有效方法，卻不一定是適合每位患者的適宜治療方法。如飲食不合理致血糖升高，應(yīng)以調(diào)節(jié)飲食為主。忽略飲食，加強(qiáng)藥物治療可以控制血糖，但難以長期穩(wěn)定，易導(dǎo)致藥量不斷增加，早期藥物治療失效。再如糖尿病降糖藥物治療中難以避免低血糖發(fā)生，低血糖后可伴有反應(yīng)性高血糖。此時(shí)，需分析與處理低血糖的原因，低血糖避免后高血糖自然緩解。導(dǎo)致低血糖的可能因素有飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物的種類、劑量和使用方法等。但低血糖可無癥狀，有時(shí)難以識別，容易導(dǎo)致患者低血糖未被發(fā)現(xiàn)，而僅注意到其高血糖的表現(xiàn)。此時(shí)，藥物加強(qiáng)治療會(huì)適得其反，血糖更不穩(wěn)定，患者風(fēng)險(xiǎn)加大。近年來，常見患者胰島素或口服降糖藥物劑量與種類非常充分，而血糖控制不佳，患者癥狀多樣，未見明確低血糖發(fā)作者。在調(diào)整用藥方法，減少藥物劑量、種類后，血糖顯著改善，多種不適癥狀緩解，證實(shí)為藥物過量。提示治療力度的把握非常重要，正所謂過猶不及。

    4. 適度醫(yī)療有助于合理解決糖尿病防止難題：在目前糖尿病治療的難點(diǎn)中，糖尿病的病因治療、病理生理改變和慢性并發(fā)癥的逆轉(zhuǎn)短期內(nèi)難以突破，嚴(yán)格控制血糖與避免低血糖的矛盾和治療目標(biāo)的確定均與適度醫(yī)療有關(guān)。在臨床工作中容易忽視的問題中，適度醫(yī)療的把握又是非常重要的專業(yè)問題。在現(xiàn)在醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重，糖尿病防止新藥不斷推出，而防止技術(shù)鮮有突破的情況下，把握適度醫(yī)療，關(guān)注糖尿病防止的衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)問題具有重大的社會(huì)意義。

    糖尿病的適度醫(yī)療主要體現(xiàn)在控制目標(biāo)的適度和控制方法尤其藥物使用的適度兩方面。在總體控制目標(biāo)和個(gè)體化原則下，有區(qū)別地確定個(gè)體化的控制目標(biāo)，在盡量保障患者治療安全和降低治療風(fēng)險(xiǎn)，尤其是降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)的前提下選擇治療方法。關(guān)注治療的兩面性，患者的耐受性，經(jīng)濟(jì)承受能力，充分權(quán)衡治療獲益和可能的風(fēng)險(xiǎn)比的情況下選擇治療措施。根據(jù)患者治療反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整治療方法與力度非常重要，需要合理地監(jiān)測病情，認(rèn)真仔細(xì)地觀察，持之以恒地關(guān)注。

    總之，在應(yīng)對糖尿病這樣一種異質(zhì)性、持續(xù)性疾病的挑戰(zhàn)過程中，以適度醫(yī)療的理念關(guān)注和把握個(gè)體化的綜合治療原則是目前的恰當(dāng)選擇。（適度醫(yī)療與糖尿病治療原則的合理把握 湯旭磊）