胰腺惡性腫瘤的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。作為人類腫瘤中惡性度較高的一個(gè)類型，在明確診斷后爭(zhēng)取盡早手術(shù)治療，多年來(lái)都是我們處理此類疾病的固定程序，并基于此概念，不斷努力改進(jìn)和創(chuàng)造更多、更新、更準(zhǔn)確的診斷方法。但是，隨著外科學(xué)的發(fā)展，原本創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高的胰腺外科手術(shù)，其手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率都得到了有效的控制。而一味追求術(shù)前明確診斷的理念可能造成治療延誤、腫瘤播散等情況，更可能成為影響患者整體治療效果的一個(gè)重要因素。因此，即使無(wú)法在術(shù)前或切除前明確占位性質(zhì)，外科醫(yī)師也建議患者采取更積極的治療態(tài)度，以爭(zhēng)取手術(shù)治療時(shí)機(jī)，獲得更好的治療效果。本文簡(jiǎn)要介紹胰腺占位術(shù)前病理診斷的意義評(píng)價(jià)。

    近年來(lái)，胰腺占位的組織學(xué)診斷問(wèn)題一直是各方感興趣的焦點(diǎn)。目前已經(jīng)開(kāi)發(fā)出各種可獲得組織學(xué)診斷的技術(shù)項(xiàng)目，并對(duì)其所具備的不同診斷敏感度、特異度及可能的操作并發(fā)癥進(jìn)行了全面的觀察研究。對(duì)于大多數(shù)患者而言，現(xiàn)有技術(shù)就可以在手術(shù)前對(duì)胰腺占位良惡性做出鑒別，而若結(jié)合影像學(xué)檢查手段，如MRI和CT，還可對(duì)腫瘤的可切除性進(jìn)行評(píng)價(jià)。如果一定要在切除病灶前得到組織學(xué)診斷，術(shù)中組織學(xué)標(biāo)本的獲取并作出病理學(xué)診斷往往就是“最后”的機(jī)會(huì)。

    但目前看，對(duì)于可切除胰腺占位切除前（包括開(kāi)腹探查后標(biāo)本切除前）獲得組織學(xué)（細(xì)胞學(xué)）診斷的意義和對(duì)胰腺腫瘤治療的作用越來(lái)越顯得“模糊”了，或者說(shuō)越來(lái)越顯得不再那么“必不可少”了。

    我們可將胰腺占位的病理診斷問(wèn)題分成兩個(gè)方面進(jìn)行討論：可切除及可能切除胰腺占位的切除前組織學(xué)診斷和不能切除胰腺占位的組織學(xué)診斷。

    對(duì)于已明確不能切除的胰腺占位（癌），不論是術(shù)前由影像學(xué)檢查手段評(píng)價(jià)還是由術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病灶已經(jīng)喪失切除機(jī)會(huì)，獲得組織學(xué)診斷的各種方式都具有其作用和意義——明確占位性質(zhì)和腫瘤類型并指導(dǎo)非手術(shù)輔助性治療：化療、放療、分子靶向治療等。

    術(shù)前獲得組織學(xué)（細(xì)胞學(xué)）診斷的方法包括影像學(xué)手段（CT、超聲、內(nèi)鏡超聲）引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢（組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)）。其中細(xì)針穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查是目前替代粗針穿刺組織學(xué)檢查的診斷方式。為獲得充足的組織（細(xì)胞）標(biāo)本以滿足病理診斷的要求，勢(shì)必進(jìn)行多針道的穿刺操作，如此穿刺的損傷機(jī)會(huì)就增加了。使用細(xì)針穿刺明顯降低了穿刺鄰近臟器后出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，而因穿刺胰腺所引起的出血、胰漏、胰腺炎的可能性也因細(xì)針的使用而降低了。但是，影像學(xué)引導(dǎo)下的穿刺具有明顯的缺點(diǎn)。胰腺占位的部位、大小，患者的體形，影像設(shè)備操作者的經(jīng)驗(yàn)及其偏好使用的儀器，都可能成為影響最終穿刺診斷結(jié)果的重要因素。Mayo Clinic觀察結(jié)果顯示，CT引導(dǎo)更適合于體積較小的病灶，其敏感度高于超聲引導(dǎo)下的穿刺。而超聲引導(dǎo)方式會(huì)受到腸氣的干擾，且對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)要求更高，但因?yàn)槌暀z查方便易行且價(jià)格低廉，在設(shè)備條件有限的環(huán)境中仍可作為一種選擇。細(xì)針穿刺的標(biāo)本往往不能滿足病理科醫(yī)師在鏡下觀察中對(duì)組織結(jié)構(gòu)完整性的要求，因此對(duì)穿刺標(biāo)本的病理解釋有賴于病理科醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平?？傮w來(lái)講，這種方式的敏感度在67%～92%，但特異度可達(dá)到接近100%的水平[2-3]。出現(xiàn)假陽(yáng)性的情況偶有報(bào)道，但需要改進(jìn)提高的卻是如何降低假陰性率。由于方法本身的固有缺陷，如影像學(xué)手段區(qū)分腫瘤和腫瘤周圍的炎癥性改變，以及疾病自身的病理學(xué)特點(diǎn)，如慢性胰腺炎出現(xiàn)的導(dǎo)管上皮非典型增生與分化良好的腺癌的相似性等，在缺乏組織結(jié)構(gòu)和標(biāo)本量有限的情況下，確實(shí)不易克服。

    結(jié)合腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA199等）檢測(cè)，以及結(jié)合c-K-ras檢測(cè)的研究對(duì)降低假陰性率有一定助益。以穿刺方式確診胰腺占位的一個(gè)尚未定論的顧慮是穿刺過(guò)程中腫瘤腹腔播散的問(wèn)題：如術(shù)前超聲或CT引導(dǎo)下組織學(xué)穿刺可造成16.3%患者發(fā)生腹腔種植。由于腹腔腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陰性的個(gè)體術(shù)后生存顯著超過(guò)陽(yáng)性檢查結(jié)果者，因此穿刺可能造成的腹腔腫瘤細(xì)胞播散就顯得意義重大，這也成為近年來(lái)倡導(dǎo)對(duì)可切除胰腺占位放棄術(shù)前穿刺診斷的主要理由之一。

    另一個(gè)試圖減少穿刺活檢造成腹腔腫瘤播散的探索是通過(guò)內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸穿刺胰腺占位。曾經(jīng)試圖通過(guò)經(jīng)十二指腸途徑獲取胰液或刷取胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的方式獲得病理學(xué)診斷材料。前者的敏感度在不同文獻(xiàn)中差別很大，為33%～79%。而后者的敏感度也同樣不理想，為30%～57%。于是通過(guò)直接穿刺胰腺占位以獲得更多組織（細(xì)胞）學(xué)診斷材料來(lái)提高敏感度的設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸穿刺胰腺占位的敏感度達(dá)到了84%，特異度為100%。但是如此高的敏感度往往出現(xiàn)在那些胰腺占位體積較大，累及十二指腸腸壁或胃后壁，且由內(nèi)鏡可以清晰顯示病灶累及消化道黏膜的病例組。而引入超聲內(nèi)鏡后，方可對(duì)體積較小的胰腺病灶進(jìn)行觀察和引導(dǎo)穿刺。但另有研究觀察到即使是通過(guò)十二指腸途徑進(jìn)行穿刺，腹腔腫瘤播散的可能性也還是存在的，這種機(jī)會(huì)接近2%。

    由此可見(jiàn)，對(duì)于術(shù)前檢查已可判定胰腺占位無(wú)法手術(shù)切除者，往往存在腫瘤累及腹腔重要結(jié)構(gòu)，要么該重要結(jié)構(gòu)在聯(lián)合切除后無(wú)法重建，要么即使存在重建機(jī)會(huì)也無(wú)法達(dá)到腫瘤根治效果；或者是術(shù)前判定腫瘤無(wú)切除必要，如就診時(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性病灶。此時(shí)進(jìn)行術(shù)前影像引導(dǎo)下的穿刺活檢，其獲得病理診斷以指導(dǎo)進(jìn)行針對(duì)性更強(qiáng)的輔助治療的迫切性超過(guò)了由穿刺引起腫瘤播散的顧慮。因此時(shí)時(shí)選擇術(shù)前穿刺活檢符合邏輯且易為醫(yī)患雙方所接受。

    對(duì)于可（可能）切除的胰腺占位病例，如決定選擇開(kāi)腹探查，往往不必追求術(shù)前有創(chuàng)檢查手段以獲得組織學(xué)診斷結(jié)果。因?yàn)橥g(shù)中組織學(xué)活檢（穿刺活檢，切取活檢等）相比，術(shù)前獲得組織學(xué)標(biāo)本的難度更大、并發(fā)癥更多且更難以控制。而且一味追求術(shù)前明確診斷，不僅對(duì)患者治療后生存時(shí)限沒(méi)有作用，還可能因此而延長(zhǎng)患者的治療等待時(shí)間。其中利弊不言而喻。于是我們尋求術(shù)中對(duì)胰腺病變性質(zhì)的確診，以克服術(shù)前檢查的缺陷。

    因切取活檢的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到33%，目前基本放棄了術(shù)中切取活檢的取材方式，因?yàn)樾g(shù)中穿刺活檢較術(shù)中切取活檢創(chuàng)傷小、取材深、還可多部位多方向獲取組織；還因術(shù)中穿刺較術(shù)前穿刺定位更準(zhǔn)確[14]，并可控制因穿刺引起的周圍結(jié)構(gòu)誤損傷所致出血、胰瘺等并發(fā)癥。術(shù)中穿刺成功率和取材滿槽率高，利于對(duì)組織結(jié)構(gòu)的病理學(xué)觀察和診斷。為避免直接穿刺胰腺可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如在探查中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶（腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移、網(wǎng)膜種植灶等），則應(yīng)將優(yōu)先選擇轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行活檢作為原則執(zhí)行。

    但是術(shù)中活檢同樣不能回避穿刺過(guò)程中腫瘤腹腔播散的可能性。Weiss等觀察到接受兩次以上術(shù)中活檢的患者，其切除后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。如果不能控制局部復(fù)發(fā)率，可以認(rèn)為手術(shù)治療是失敗的，或者說(shuō)術(shù)者的手術(shù)指征掌控失當(dāng)。

    腹腔鏡探查并活檢——診斷性腹腔鏡技術(shù)，是提高胰腺占位切除前診斷效果的一種更直接的方法。不論對(duì)于不能切除的胰腺占位為獲得病理診斷以指導(dǎo)輔助治療，還是對(duì)于可（可能）切除的胰腺占位以評(píng)價(jià)腫瘤的可切除性，都是值得推薦的方式。對(duì)于術(shù)前認(rèn)為可能切除，而經(jīng)過(guò)腹腔鏡探查提示不能切除或不必切除的胰腺占位病例，通過(guò)腹腔鏡獲得組織學(xué)標(biāo)本，不論是切取，還是穿刺，都將較傳統(tǒng)開(kāi)腹探查后獲取病理標(biāo)本的方式更為合理，即使是需要同期進(jìn)行胃腸短路手術(shù)，也可以在腹腔鏡下一期完成。

    總之，以往我們所開(kāi)發(fā)的獲取組織學(xué)標(biāo)本的手段，更多是為了在手術(shù)切除前能夠?yàn)橥饪漆t(yī)師提供進(jìn)行胰十二指腸切除的強(qiáng)硬理由，同時(shí)也是為患者及家屬提供選擇這樣一種創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多、死亡風(fēng)險(xiǎn)更高的治療方式的依據(jù)。

    當(dāng)前，隨著外科學(xué)的發(fā)展，特別是外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的提高，加之外科監(jiān)護(hù)、外科營(yíng)養(yǎng)等學(xué)科的有力保證，胰十二指腸切除手術(shù)的圍手術(shù)期死亡率得到了控制，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低而其發(fā)生后的治療措施和治療效果都有了明顯的改善。以往認(rèn)為創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高的胰十二指腸切除手術(shù)已不再是一種令醫(yī)師和患者感到畏懼的治療方式。加之前文中提到為追求獲得對(duì)胰腺占位的確切診斷，且不論最總是否能夠明確診斷，此過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和腫瘤細(xì)胞播散影響生存狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)卻是無(wú)法回避的問(wèn)題。研究顯示在影像診斷發(fā)現(xiàn)胰腺占位而未能得到病理診斷支持下放棄手術(shù)切除者，術(shù)后20%～50%最終表現(xiàn)為胰腺惡性腫瘤；而同樣情況下選擇手術(shù)切除者，僅約8%存在過(guò)度治療可能性。在這樣一個(gè)大環(huán)境下，此時(shí)我們更加關(guān)注的是如何提高術(shù)后生存時(shí)限的問(wèn)題，而一切可能干擾延長(zhǎng)術(shù)后生存率的診斷治療方式（如穿刺引起的腫瘤播散，姑息性腫瘤切除等），都應(yīng)當(dāng)被放棄。

    近百年的胰腺腫瘤外科治療史，其外科治療理念發(fā)生了革命性的變化，如術(shù)前術(shù)中有創(chuàng)組織學(xué)檢查的腫瘤播散可能性、無(wú)確切腫瘤診斷而放棄根治切除的不良后果等，使得外科醫(yī)師在面對(duì)臨床檢查高度疑似惡性腫瘤，且影像學(xué)檢查提示可（可能）切除的胰腺占位患者時(shí)，越發(fā)自信地提出：即使無(wú)法在術(shù)前或切除前明確占位性質(zhì)，也建議患者采取更積極的治療態(tài)度，以爭(zhēng)取獲得更好的治療效果。（胰腺占位術(shù)前病理診斷的意義評(píng)價(jià) 莊巖，楊尹默）