以往對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤，主要采用放療或化療，只在存在神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)才予以姑息切除，即部分切除腫瘤，解除腫瘤壓迫引起的神經(jīng)癥狀。這樣的手術(shù)方式術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率高，同時(shí)由于未完整切除腫瘤，術(shù)中術(shù)后出血多，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者難以耐受手術(shù)。鑒于此，許多學(xué)者在處理脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤時(shí)仍較為保守。但隨著現(xiàn)代腫瘤診斷治療技術(shù)的提高，許多類(lèi)型腫瘤患者的五年生存率有了很大的提高。如果發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，患者仍可能帶瘤生存較長(zhǎng)時(shí)間，但由于腫瘤造成的疼痛、神經(jīng)功能障礙成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的最主要原因，并相應(yīng)縮短了壽命?；颊咂惹邢Ｍㄟ^(guò)治療緩解疼痛，保存和恢復(fù)神經(jīng)功能，重建脊柱穩(wěn)定性，提高生活質(zhì)量。近年來(lái)脊柱外科治療技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者尤其是孤立性單發(fā)的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤完全有條件施行積極的外科手術(shù)治療，明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，顯著提高患者的生存率。

    由于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，正確的術(shù)前評(píng)估和病例的選擇對(duì)手術(shù)的療效十分重要。2001年提出的Tomita評(píng)分是根據(jù)原發(fā)瘤的惡性程度、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移灶三項(xiàng)因素進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)最高4分，最低0分，分值越高，表示愈合越差。該評(píng)分系統(tǒng)不僅能判定哪類(lèi)患者可以手術(shù)，而且可以依據(jù)評(píng)分體系直接決定手術(shù)方式。對(duì)于2～3分的患者行廣泛切除（指在腫瘤假膜之外進(jìn)行游離，切除的腫瘤附有一層連續(xù)的健康組織）或邊緣切除（是指沿著腫瘤的假膜或反應(yīng)組織進(jìn)行游離整塊切除），以獲得長(zhǎng)期局部控制；4～5分的行邊緣或者病灶內(nèi)切除（操作在瘤體內(nèi)進(jìn)行），以獲得中期局部控制；6～7分者行姑息性手術(shù)；8～10分者僅非手術(shù)支持治療。Tomita等將上述評(píng)分系統(tǒng)及相應(yīng)的治療策略前瞻性地用于61例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者治療方案的制定，取得了良好的療效。

    目前認(rèn)為：患者的預(yù)期壽命>6個(gè)月，具有以下情況之一的可考慮手術(shù)：放療不敏感的腫瘤；脊柱不穩(wěn)；病椎壓迫脊髓、馬尾、神經(jīng)根；急性或進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙；放、化療或激素治療失??；診斷不清需要組織病理確診。有些學(xué)者提出對(duì)于即將出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)的病例可采用預(yù)防性外科介入穩(wěn)定脊柱。針對(duì)此類(lèi)病例，Taneichi等提出了判斷椎體塌陷的標(biāo)準(zhǔn)：胸段（T1～10）椎體累及50%～60%或25%～30%椎體破壞合并肋椎關(guān)節(jié)破壞時(shí)易發(fā)生椎體塌陷；胸腰段及腰段35%～40%椎體受累或20%～25%椎體受累合并后方結(jié)構(gòu)破壞時(shí)易發(fā)生椎體塌陷。

    由于脊柱手術(shù)顯露困難，周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，既往的手術(shù)大都采用瘤內(nèi)刮除或逐片切除，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)90%以上。目前更多學(xué)者提出對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行全脊椎整塊切除術(shù)（total en bloc spondylectomy，TES，用整塊切除的技術(shù)進(jìn)行全脊椎切除，達(dá)到腫瘤的邊緣切除或廣泛切除，是腫瘤學(xué)意義上切除。當(dāng)腫瘤侵犯一側(cè)椎弓根時(shí)，可以通過(guò)該側(cè)椎板截骨和對(duì)側(cè)椎弓根截骨，達(dá)到全脊椎整塊切除）以減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存期。Tomita報(bào)道使用TES方式切除的28例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者，平均生存期38.2個(gè)月，93%的患者獲得了局部控制；使用瘤內(nèi)切除的13例患者，平均生存期21.5個(gè)月，69%的患者獲得了局部控制；使用姑息切除的11例患者，平均生存期10.1個(gè)月，72%的患者獲得了局部控制。Kevin等分析了80例孤立性脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)結(jié)果，72例瘤內(nèi)切除的患者復(fù)發(fā)率為32%,6例行整塊切除的復(fù)發(fā)率為17%,90%的患者術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善，95%的患者術(shù)后疼痛得到緩解，76%的患者術(shù)后疼痛癥狀完全消失，患者平均生存期3年。這提示我們，只要選擇合適病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，TES能減少腫瘤局部復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。

    Tomita根據(jù)脊柱腫瘤局部侵犯的方式、受累的解剖部位將脊柱轉(zhuǎn)移瘤分為3類(lèi)7型來(lái)選擇符合TES切除的適應(yīng)癥。對(duì)間室內(nèi)病變的腫瘤（1～3型），應(yīng)進(jìn)行廣泛切除或至少是邊緣切除。對(duì)于間室外的病變的腫瘤（4～6型），只有當(dāng)病灶周?chē)嬖诶w維反應(yīng)帶時(shí)才可能進(jìn)行邊緣切除。全脊椎整塊切除手術(shù)適用于2～5型，1型和6型屬于相對(duì)適應(yīng)癥，而7型則屬于禁忌證。Boriani等提出的WBB分期法為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療奠定了理論基礎(chǔ)。他在脊椎橫斷面上，按順時(shí)針?lè)较驅(qū)⒓棺稻譃?2個(gè)扇形區(qū)域，從椎旁到椎管分為A～E共5個(gè)組織層次，其中前部結(jié)構(gòu)為4～9區(qū)，后部結(jié)構(gòu)為1～3區(qū)和10～12區(qū)。根據(jù)WBB分期，對(duì)于累及4～8區(qū)（或5～9區(qū)）的患者，腫瘤已累及一側(cè)椎弓根者，術(shù)中通過(guò)腫瘤未累及側(cè)的正常椎板及對(duì)側(cè)椎弓根截骨達(dá)到腫瘤學(xué)意義上的全脊椎整塊切除；若雙側(cè)椎弓根均有腫瘤累及，即WBB分區(qū)在4～9區(qū)的患者，只能做到解剖學(xué)意義上的全脊椎整塊切除（當(dāng)腫瘤病灶侵犯雙側(cè)椎弓根時(shí)，進(jìn)行椎弓根截骨時(shí)不可避免地進(jìn)入腫瘤，造成腫瘤細(xì)胞的污染，但椎弓根是連接椎體前后方的最狹窄部位，因此截骨量最小且腫瘤細(xì)胞的污染可降到最低，所以臨床上均選擇經(jīng)雙側(cè)椎弓根截骨進(jìn)行手術(shù)。該切除方式屬于瘤內(nèi)切除的范疇，是解剖學(xué)意義上全脊椎整塊切除）。

    以往的全脊椎en bloc切除以前后聯(lián)合入路為主，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、出血多，制約了該手術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤治療中的應(yīng)用。近年來(lái)，脊柱外科技術(shù)的飛速發(fā)展，胸腰椎一期后路全脊椎切除技術(shù)日益完善，手術(shù)時(shí)間和出血量明顯減少，Tomita在2009年廈門(mén)COA會(huì)議上報(bào)道，原先行全脊椎en bloc切除，手術(shù)時(shí)間需要16～20 h，術(shù)中出血量為5000～8000 ml，現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間可控制在6～10 h，出血量可以控制在1000～1500 ml。我們的一組病例顯示手術(shù)時(shí)間平均7.7 h，失血量為600～1800 ml，平均1500 ml，術(shù)中輸血量平均為1000 ml，與Tomita相似，術(shù)后VAS評(píng)分明顯改善，脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)均有1級(jí)以上恢復(fù)，隨訪時(shí)間2年未見(jiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，至末次隨訪沒(méi)有患者死亡。Tomita用特制的線鋸行雙側(cè)椎弓根截骨和鋸斷病椎上下椎間盤(pán)后行全脊椎切除。我們改良了椎弓根截骨技術(shù)，用普通線鋸由椎間孔導(dǎo)入椎弓根內(nèi)側(cè)壁，截?cái)嘧倒?，或者用神?jīng)剝離子貼住椎弓根內(nèi)壁保護(hù)神經(jīng)及硬膜，用特制帶有弧度的骨刀切斷椎弓根。同時(shí)我院自制了可折式前方大血管擋板，并采用自制的線鋸[5]或手術(shù)長(zhǎng)刀兩步法技術(shù)切斷椎間盤(pán)。在我們?nèi)棺嫡麎K切除手術(shù)中無(wú)一例發(fā)生術(shù)中神經(jīng)損傷加重。胸腰椎全脊椎切除技術(shù)的飛躍，使得脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)切除成為可能，患者可以得到更積極有效安全的治療。但對(duì)頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，目前仍無(wú)法做到頸椎的全脊椎整塊切除。

    胸椎和L1腫瘤完全可已經(jīng)后路一期切除，筆者曾從后路一期分別整塊切除過(guò)L2、L3和L4腫瘤，只有一例根袖撕裂。但L2以下腫瘤原則上應(yīng)前后路手術(shù)，以防神經(jīng)損傷，只有建立在手術(shù)技巧非常嫻熟的基礎(chǔ)上才可嘗試一期后路全切腰椎腫瘤。

    對(duì)于有手術(shù)指征但無(wú)法做到全脊椎整塊切除的病例，通過(guò)對(duì)腫瘤的大塊切除，脊椎的穩(wěn)定性重建也可以緩解患者疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀。瘤內(nèi)刮除或分塊全脊椎切除（指用分塊切除的方式進(jìn)行全脊椎切除。由于分塊切除時(shí)，易造成腫瘤細(xì)胞對(duì)周?chē)M織的污染，該切除方式屬于瘤內(nèi)切除的范疇）雖然也可以切除腫瘤，但由于器械不可避免反復(fù)進(jìn)入腫瘤組織，即使腫瘤及其周?chē)?～5 mm以上的健康組織全部被切除，也會(huì)造成腫瘤細(xì)胞對(duì)局部周?chē)M織和血液的污染，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率增高，但只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，也能提高患者的生存質(zhì)量。我們一組24例胸腰椎脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤伴脊髓神經(jīng)受損、脊柱不穩(wěn)病例在胸腔鏡輔助下行前路減壓、骨水泥重建、固定。術(shù)后8例接受原發(fā)部位的手術(shù)，另有部分病例術(shù)后接受6個(gè)月正規(guī)化療。平均手術(shù)時(shí)間175 min，手術(shù)出血量700～2100 ml，平均1050 ml。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能明顯改善，術(shù)后腰背痛緩解率100%。術(shù)后6個(gè)月患者的滿意率為94%。

    對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤破壞椎體引起局部劇烈疼痛或椎體病理性壓縮骨折，患者沒(méi)有條件做轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)，可采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)。這一手術(shù)方式亦可緩解患者疼痛。但目前此類(lèi)手術(shù)治療惡性腫瘤爭(zhēng)議較大，有導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。

    脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)綜合情況決定，實(shí)行個(gè)體化原則。確定原發(fā)腫瘤的類(lèi)型，評(píng)估患者的情況和功能期望值，對(duì)于預(yù)計(jì)生存期較短的患者或存在較重內(nèi)科疾病的患者傾向侵襲性較小的手術(shù)或非手術(shù)治療，孤立性轉(zhuǎn)移性腫瘤預(yù)計(jì)生存期超過(guò)6個(gè)月，身體強(qiáng)壯的患者可以采用整塊切除，爭(zhēng)取大塊切除，多發(fā)的轉(zhuǎn)移性腫瘤無(wú)手術(shù)切除指征。全脊椎整塊切除的技術(shù)被眾多學(xué)者不斷改進(jìn)，現(xiàn)已可接近腫瘤廣泛切除和邊緣切除的標(biāo)準(zhǔn)，然而全脊椎整塊切除手術(shù)仍屬于極為復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)式，需慎重掌握手術(shù)指征，避免指征擴(kuò)大化。（脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療 李熙雷，董健）