5項(xiàng)研究取得陽性結(jié)果主要原因

    2014年底至2015年中發(fā)表的5項(xiàng)比較應(yīng)用組織型纖溶酶原激活物（tPA）靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的臨床研究結(jié)果提示，在急性卒中治療中應(yīng)用可回收的支架型取栓裝置（通常是Solitaire裝置）可帶來顯著臨床獲益。

    這5項(xiàng)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)實(shí)施盡管不盡相同，但有些共同的因素是血管內(nèi)治療在臨床成功應(yīng)用的基礎(chǔ)。

    在成功的急性卒中治療中，以下因素非常重要：①挽救有梗死風(fēng)險(xiǎn)的缺血組織；②時(shí)間很重要，時(shí)間越久挽救的組織越少；③影像有助于識(shí)別在已梗死組織中有小缺血核心以及存在較大缺血核心的患者；④成功再灌注的程度；⑤速度和效率對(duì)于挽救盡可能多的梗死組織至關(guān)重要。

    5項(xiàng)研究納入的患者均存在經(jīng)非增強(qiáng)CT或CT灌注顯像ASPECTS評(píng)分確認(rèn)的小或中等大小的缺血核心。

    5項(xiàng)研究中血管內(nèi)治療獲益程度存在差異，但最強(qiáng)獲益體現(xiàn)在那些發(fā)病到穿刺再灌注時(shí)間短以及實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性再灌注患者比例較高的研究中。

    成功的血管內(nèi)治療，高效團(tuán)隊(duì)很重要

    為使盡可能多的患者實(shí)現(xiàn)成功再灌注，需要建立一個(gè)由醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員組成的組織良好且高效的團(tuán)隊(duì)，使患者能夠快速抵達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接受影像學(xué)檢查并盡快接受再灌注治療。

    影像檢查是治療方案中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要通過影像學(xué)檢查確認(rèn)是否存在阻塞血管、是否適合接受血管內(nèi)治療以及缺血核心是否不太大。多數(shù)血管內(nèi)治療試驗(yàn)中應(yīng)用的ASPECTS評(píng)分操作相對(duì)簡單，但評(píng)分者間的一致性存在問題。目前，該評(píng)分尚不能以自動(dòng)方式完成。筆者傾向于采用CT灌注顯像確認(rèn)小于50——70ml的缺血核心，應(yīng)用從澳大利亞研究得出的腦血流閾值（<對(duì)側(cè)正常半球腦血流的30%）。CT灌注顯像可使醫(yī)生快速獲得患者缺血核心體積信息。

    對(duì)臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行正確解讀要求臨床醫(yī)生密切關(guān)注試驗(yàn)進(jìn)程。近期發(fā)布的美國心臟學(xué)會(huì)/美國卒中學(xué)會(huì)（AHA/ASA）急性卒中血管內(nèi)治療指南有助于臨床醫(yī)生更好地理解5項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果并在臨床實(shí)踐中使患者獲益。

    及時(shí)開展血管內(nèi)治療，應(yīng)加強(qiáng)卒中治療機(jī)構(gòu)建設(shè)

    為急性缺血性卒中患者成功實(shí)施血管內(nèi)治療，另一個(gè)關(guān)鍵問題是在世界不同地區(qū)組織和發(fā)展急性卒中治療護(hù)理機(jī)構(gòu)。鑒于在急性卒中治療中時(shí)間非常關(guān)鍵，地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和**應(yīng)組織建立卒中治療綠色通道，以保證患者盡快抵達(dá)最合適的醫(yī)院。

    在一些地區(qū)，大城市通常具備設(shè)施良好的綜合性卒中中心，存在近端血管閉塞的病情較重的卒中患者應(yīng)直接被送至這些綜合卒中中心接受治療，而非先被送到那些無法進(jìn)行血管內(nèi)治療的初級(jí)卒中中心。

    在其他地區(qū)，在決定是否將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合卒中中心之前，患者可能需要先接受評(píng)估，并在適宜時(shí)接受tPA靜脈溶栓。決定是否將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合卒中中心，需要在初級(jí)卒中中心進(jìn)行CT血管造影（CTA），明確患者是否存在近端血管閉塞并適宜接受血管內(nèi)治療。遠(yuǎn)程醫(yī)療的廣泛開展可能也將促進(jìn)醫(yī)生做出轉(zhuǎn)運(yùn)患者的決定，尤其是在初級(jí)卒中中心缺少卒中專家和（或）CTA設(shè)備時(shí)更是如此。各個(gè)不同國家和地區(qū)需要發(fā)展出適宜自己的模式，并調(diào)整醫(yī)療資源以適應(yīng)急性卒中治療新情況，以使卒中患者獲得最佳治療。 血管內(nèi)治療5項(xiàng)研究結(jié)果的發(fā)布，對(duì)于急性卒中治療來說邁出了很大的一步，但仍有很多問題需要未來的臨床試驗(yàn)來解決。對(duì)于經(jīng)過篩選的患者迅速進(jìn)行血管內(nèi)治療效果明確。基于這些結(jié)果，相信未來在世界范圍內(nèi)越來越多的急性卒中患者能夠接受有效的治療。