在臨床上，急性牙髓炎的常規(guī)治療方法是局部麻醉，開(kāi)放髓腔，減輕牙髓壓力，緩解急性牙髓炎的巨烈疼痛，同時(shí)，使用樟腦丁香酚棉球安撫，使急性炎癥輕減；由于樟腦丁香酚的藥味濃，有的醫(yī)生采用先拔髓，后封藥，阻斷藥味；當(dāng)遇到牙髓腔出血較多者，只好采用前者方法。然后數(shù)日后復(fù)診，拔髓或直接根管預(yù)備；再行根管充填和永久充填。這種方法即稱“多次性根管治療”，它的缺點(diǎn)是：患者需要復(fù)診2-3次；第一次治療后到第二次治療前有時(shí)產(chǎn)生二次巨烈疼痛；二、三次復(fù)診過(guò)程中局部麻醉、拔髓或處理殘髓、預(yù)備根管及根管充填時(shí)還會(huì)產(chǎn)生第三次或第四次疼痛。幾十年來(lái)，減少診療次數(shù)是口腔醫(yī)師和牙病患者的共同追求的目標(biāo)。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，根管治療器械的進(jìn)步，一次性根管治療成為可能。國(guó)內(nèi)外一些口腔醫(yī)師[1]針對(duì)牙髓炎患者，也曾試用一次性根管治療與多次性根管治療進(jìn)行療效對(duì)比。但是，也有口腔醫(yī)師提出置疑，牙髓腔內(nèi)的炎癥能否一次被清除？牙髓腔出血怎么辦？術(shù)后產(chǎn)生急性疼痛怎么辦？治療效果怎樣？本文以急性牙髓炎為對(duì)象，分兩組采用一次性根管治療和多次性根管治療進(jìn)行臨床療效對(duì)比。

材料和方法

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院急診科，從2004年至2009年8年間門診就診患者中選擇確診為急性牙髓炎患者。（確診急性牙髓炎的標(biāo)準(zhǔn)是：無(wú)急性根尖周炎癥狀和無(wú)牙周病變癥狀者，有齲壞、明顯探痛或冷熱刺激疼痛嚴(yán)重，同時(shí)伴有自發(fā)性疼痛或夜間疼痛者。）分成兩組，一組做一次性根管治療另一組做多次根管治療。一次性根管治療者1250例；多次性根管治療者320例。向每個(gè)患者先交代病情，治療方法、治療次數(shù)，治療中可能的疼痛程度，使患者知情和配合治療。

    一次性根管治療方法是：局部必蘭麻注射麻醉，通常阻滯加局部浸潤(rùn)麻醉，渦輪鉆開(kāi)放髓腔，拔髓、根管預(yù)備、用根管挫用逐步退出法從10或15到40或45，鎳鈦根管預(yù)備，后牙根管擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)為40#，前牙60，使用回旋手機(jī)將根管壁打磨光滑，使用氯亞明和雙氧水沖洗，丁香油調(diào)制必蘭糊劑，用螺旋車針向根管輸入必蘭糊劑，牙膠尖側(cè)方加壓充填，拍X線片檢查根充狀況，牙膠尖要根充到根管孔或根尖孔，根管內(nèi)要充填飽滿，髓腔內(nèi)水門汀墊底，光固化樹(shù)脂充填，調(diào)整咬牙合、拋光。

    多次根管治療與一次性根管治療方法相同但將其分解為2次復(fù)診，通常初次開(kāi)放髓腔后CP安撫或拔出牙髓暫封CP或FC棉球或棉捻。第二次復(fù)診時(shí)根管預(yù)備，第三次復(fù)診時(shí)根管充填和永久充填，也可將第一次和第二次合并到一起，也可將第二次和第三次一起進(jìn)行。前牙和前磨牙通常兩次治療完成；后磨牙三次完成治療。

    以多次治療為對(duì)照組，一次性治療為實(shí)驗(yàn)組，觀察和對(duì)比一次性治療的治療效果，臨床效果觀察采用三個(gè)階段，第一階段治療過(guò)程和一個(gè)月內(nèi)；第二階段治療后一年、三年和五年。

    第一階段的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)是治療過(guò)程中和治療后短期內(nèi)患者的疼痛次數(shù)和疼痛程度合二為一分成患者評(píng)價(jià)的四個(gè)等級(jí)，多次性根管治療和一次性根管治療進(jìn)行對(duì)比患者的滿意程度。
    第二階段一個(gè)月后復(fù)診或隨訪是否有咬合痛，扣痛，兩側(cè)牙齦紅腫或壓痛，分為四個(gè)程度，無(wú)、輕、中、重。
    第三階段，一年后采用歐洲牙髓病學(xué)協(xié)會(huì)（ESE）在2006年推薦使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2、3、4]如下：臨床檢查患者無(wú)疼痛、腫脹等其它癥狀，牙周無(wú)瘺管，牙齒沒(méi)有喪失功能，X線顯示牙周膜正常，提示治療效果良好。當(dāng)出現(xiàn)已下幾項(xiàng)時(shí)，提示治療效果不佳：1）該牙有感染的癥狀和體征；2）治療后出現(xiàn)X線可見(jiàn)的根尖周病變，或病變面積在治療后增大；3）在4年的追蹤觀察期內(nèi)原有的病損只有范圍減少或完全沒(méi)有變化；4）出現(xiàn)牙根持續(xù)性吸收癥狀。

    結(jié)果

    急性牙髓炎一次性治療和多次性治療在復(fù)診次數(shù)上和患者感受到在治療期間和治療后所受疼痛次數(shù)的差別顯著。在急性牙髓炎一次性根管治療和多次性根管治療的長(zhǎng)期療效觀察上一年、三年、五年之間沒(méi)有明顯的差別。

    討論

    一次性根管治療優(yōu)越于兩次或多次根管治療的療效，首先是體現(xiàn)在一次性根管治療所使用的時(shí)間短、次數(shù)少、術(shù)后疼痛輕而受到患者的反應(yīng)好于兩次或多次根管治療。正因?yàn)檫@樣急性牙髓炎的一次性根管治療是否成功，必須保證治療后不出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或重叩疼痛這樣的急性疼痛，因?yàn)橐坏┯屑毙蕴弁窗l(fā)生，接踵而來(lái)的就有可能是急性根尖周炎的腫脹發(fā)生，我們的臨床體會(huì)是要達(dá)到這個(gè)目的在急性牙髓炎根治過(guò)程中要做到兩點(diǎn)，第一點(diǎn)是：在根管口進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)，必須盡可能減少對(duì)根管口的機(jī)械性刺激，特別是不要使根髓的炎癥和細(xì)菌以至化膿性分泌物推出根管口，同時(shí)還要保證根充到位。第二點(diǎn)是：在進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)必須把所有的根管包括側(cè)枝根管的牙髓組織除凈，包括根管側(cè)壁不能殘留短的側(cè)枝牙髓或殘留牙髓，洗滌根管要徹底、趕緊，不能使感染牙髓的細(xì)菌有再生的余地，特別是化膿性感染。保證根充物充滿根管與根管壁沒(méi)有空隙，即根充飽滿。根充到位和根充飽滿不單是避免急性術(shù)后疼痛發(fā)生的關(guān)鍵步驟，也是一次性根管治療中長(zhǎng)期療效優(yōu)越于兩次或多次根管治療的關(guān)鍵步驟。

    一次性根管治療之所以受到患者的歡迎成為口腔科醫(yī)生的樂(lè)取方法，就是因?yàn)槟壳案艿臋C(jī)械預(yù)備系統(tǒng)的先進(jìn)性，使醫(yī)生便于和迅速達(dá)到根管預(yù)備的目的，而良好的根充材料達(dá)到了圓滿根充的效果。

    兩次或多次根管治療增加了對(duì)患牙根髓或根管口及根尖孔的刺激，既有物理性刺激也有化學(xué)性刺激，在治療中增加了患者的疼痛次數(shù)，也增加了復(fù)診期間的咬合疼痛次數(shù)，因此一次性治療在短期內(nèi)的效果比多次治療更受患者的歡迎。從一次性治療與兩次性根管治療的效果觀察上，一年、三年和五年的對(duì)比結(jié)果上看沒(méi)有明顯差別，所以一次性根管治療就更備受青睞。

    實(shí)施急性牙髓炎的一次性根管治療，要避免術(shù)后急性疼痛所造成的治療失敗就要避免對(duì)根管口到根尖口之間的過(guò)度機(jī)械性的刺激和沖洗，避免帶出細(xì)菌進(jìn)入根尖。急性牙髓炎的一次性根管治療深受患者的歡迎和醫(yī)生的推崇，急性牙髓炎的一次性根管治療是值得普及和推廣的。