一、全世界努力，但疼痛控制形勢依然嚴峻

    1982年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的目標是2000年讓全世界癌癥患者無痛，21世紀最初十年被WHO定為“攻克疼痛”的十年。2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會提出消除疼痛是基本人權。2002年第十屆國際疼痛大會上達成共識，將疼痛列為第五生命體征。

    盡管本領域研究受到重視并獲得很多進展，但目前慢性疼痛作為一種疾病，患病率仍居高不下，美國為9%～13%，加拿大為10%～18%。我國疼痛患者可能超過2億人，其中骨骼、肌肉疼痛癥狀的患者約占全國人口18%，疼痛性疾病發(fā)病率高達20%；在成年人中大約30%患有慢性疼痛，約有2/3的門診患者伴有各種疼痛性疾病或癥狀。2010年第十四屆世界臨床疼痛大會列出的癌性痛、中樞痛、頸肩腰背腿痛、軟組織痛、神經(jīng)病理痛、糖尿病周圍神經(jīng)痛等疼痛類型，仍缺乏有效治療手段，因此攻克疼痛的道路仍然漫長。

    二、常規(guī)治療除理療外，主要包括藥物和手術

    疼痛治療分類包括病因治療、疼痛途徑阻斷治療、提高疼痛閾值及改變疼痛反應。1986年，WHO提出三階梯止痛治療策略，即根據(jù)患者疼痛的輕、中、重不等的程度分別選擇第一、第二及第三階梯的不同止痛藥物。第一階梯用藥以阿司匹林為代表的非阿片類藥物。第二階梯用藥以可待因為代表的弱阿片類藥物。第三階梯用藥以嗎啡為代表的強阿片類藥物。最初，這套方案只是針對癌性疼痛，近年來開始用于非癌性疼痛。輔助用藥適用于三階梯治療的任何一階梯，減少阿片類藥物用量及不良反應，但大多顯效緩慢，缺乏統(tǒng)一用藥標準，這些藥物包括皮質(zhì)類固醇、抗驚厥藥、抗抑郁藥、N-甲基-D-天門冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體拮抗劑、抗心律失常類。

    手術治療分為：
    （1）破壞阻斷手術：脊髓傳導束切斷、脊神經(jīng)后根切斷、立體定向腦內(nèi)核團毀損等破壞性手術；
    （2）刺激手術：深部腦刺激術（DBS）、脊髓刺激（SCS）、慢性運動皮質(zhì)刺激術（MCS）（屬于神經(jīng)修復類手術）；
    （3）去除病因的手術：神經(jīng)減壓術（屬于神經(jīng)修復類手術）。三叉神經(jīng)痛治療發(fā)展體現(xiàn)了病因治療。

    三、疼痛神經(jīng)修復治療策略產(chǎn)生和發(fā)展的新思路

    對神經(jīng)病理性疼痛，傳統(tǒng)常規(guī)思路是，直接阻斷、破壞、抑制疼痛受體和（或）疼痛通路。雖然發(fā)生疼痛的機制很復雜，但疼痛無疑均是在神經(jīng)病變后出現(xiàn)的神經(jīng)損害或激惹。是否可以采取非“麻醉”或非“阻斷”的路徑和策略，去治疼痛的“本（源）”？修復導致疼痛的異常的、損傷的那些神經(jīng)構(gòu)筑，恢復神經(jīng)通路信號平衡，改善感受器的微環(huán)境？

    疼痛神經(jīng)修復治療與疼痛病因治療相比較，疼痛神經(jīng)修復治療≈疼痛病因治療，兩者并不完全相同，前者治療思路上更為積極，強調(diào)無痛性神經(jīng)重塑，良性神經(jīng)塑形，這些不等于單純的解剖學上的結(jié)構(gòu)修復。疼痛神經(jīng)修復學＝病因治療＋良性神經(jīng)塑形。

    四、疼痛神經(jīng)修復學的研究方向

    四個主要方向：
    （1）治療目前尚無有效治療手段的慢性頑固性疼痛；
    （2）治療療效需要提高的疼痛；
    （3）治療在緩解疼痛的同時，需要治療其他疾病，如腦脊髓神經(jīng)功能修復、改善循環(huán)的疼痛；
    （4）提高現(xiàn)在有效治療的新思路：例如三叉神經(jīng)痛→手術→微創(chuàng)細胞學修復？脊髓電刺激→細胞學修復干預？急性疼痛的修復學干預價值？

    五、神經(jīng)病理性疼痛是修復策略研究的重點

    1994年國際疼痛研究協(xié)會將神經(jīng)病理性疼痛（神經(jīng)痛）定義為“由于神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性病變或功能障礙引起的疼痛”。以疼痛為主訴就診的患者中，約1/3是急性疼痛，2/3是慢性疼痛。而在慢性疼痛患者中有1/3是神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛主要表現(xiàn)為自發(fā)性持續(xù)疼痛或爆發(fā)性疼痛，以及由傷害性刺激或非傷害性刺激誘發(fā)的程度放大的疼痛。

    神經(jīng)病理性疼痛患病率高達6.0%～7.7%。主要包括中樞痛，例如腦、脊髓的血管損傷、多發(fā)性硬化、外傷性腦、脊髓損傷、脊髓空洞癥、帕金森病和糖尿病周圍神經(jīng)痛等。我國20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%，其中糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率高達56.5%。我國痛性糖尿病神經(jīng)病變的患病率約為糖尿病患者的40%～50%，并隨著糖尿病患病時間延長而增加。在2型糖尿病患者中進行的10年隨訪對照研究顯示，痛性周圍神經(jīng)病變發(fā)病率從基線時的7%增長到10年后的20%。國外報道20%～24%糖尿病患者患有糖尿病周圍神經(jīng)痛。

    神經(jīng)病理性疼痛機制：異常（異位）神經(jīng)元放電、損傷軸索的再生芽（如殘端瘤、糖尿病周圍神經(jīng)?。?、與Na＋通道有關、與小神經(jīng)元的PN3通道可能有關、病理性纖維聯(lián)系、傷害性感受器超敏（糖尿病鼠）、交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響、神經(jīng)干炎癥。以上異常又可通過中樞超敏、脊髓結(jié)構(gòu)重組、皮層結(jié)構(gòu)重組、抑制性通路功能下降產(chǎn)生病理生理反應。最近研究發(fā)現(xiàn)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，免疫細胞和分子在神經(jīng)病理性疼痛過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。神經(jīng)損傷后外周的肥大細胞、中性粒細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞等免疫細胞所產(chǎn)生的級聯(lián)炎性反應以及膠質(zhì)細胞的激活是神經(jīng)病理性疼痛形成和維持的關鍵因素。這些免疫細胞通過釋放大量炎性介質(zhì)最終導致疼痛的產(chǎn)生。灶性神經(jīng)炎癥是產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛的重要原因。

    六、細胞移植與疼痛神經(jīng)修復學

    細胞移植治療是疼痛神經(jīng)修復學干預方案的重要組成部分。神經(jīng)修復類細胞包括膠質(zhì)類細胞（如嗅鞘細胞、許旺細胞）和間充質(zhì)細胞（如臍帶間充質(zhì)細胞、骨髓基質(zhì)細胞）。細胞移植的途徑包括局部實質(zhì)內(nèi)移植、鞘內(nèi)移植、血管內(nèi)移植。發(fā)揮疼痛治療作用機制：神經(jīng)修復、免疫-炎癥調(diào)節(jié)、改善微循環(huán)、最終改變神經(jīng)的損害或激惹狀態(tài)[5-7]。

    目前基礎研究和臨床研究證實，基于細胞治療的疼痛修復學，對于各種慢性、難治性頸肩腰腿痛、頸椎病脊髓出血后頑固性疼痛、脊髓損傷后頑固性神經(jīng)性疼痛、腦卒中后疼痛、糖尿病周圍神經(jīng)痛，有重要治療前景，許多頑固性疼痛患者，可以獲得較為明顯的改善，甚至治愈。

    七、其他疼痛修復治療手段綜合應用，期待進一步提高臨床療效

    目前主要有：
    （1）修復因子藥物近距離注射：神經(jīng)生長因子（NGF）對大鼠神經(jīng)源性痛有治療作用，且大劑量比小劑量作用更為明顯，其機制可能與抑制脊髓中Fos蛋白表達有關。鞘內(nèi)注射NGF，能減少反應性膠質(zhì)細胞增生，糾正神經(jīng)病理性疼痛大鼠模型的神經(jīng)營養(yǎng)因子受體的異常表達，保持脊髓內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效緩解疼痛。腦蛋白水解物具有與天然NGF相同的作用，維持移植神經(jīng)細胞存活，誘導神經(jīng)元分化，促進神經(jīng)突觸形成。
    （2）臭氧局部注射：在減少組織充血、促進水腫消散、降低局部溫度和增加關節(jié)運動等方面有顯著效果；能刺激拮抗炎癥反應的細胞因子和免疫抑制細胞因子釋放；刺激抗氧化酶的高表達，以中和炎癥反應中過量的活性氧；促進炎癥吸收的作用；抗炎作用：因神經(jīng)末梢可被炎癥因子激活而產(chǎn)生疼痛，而臭氧的強氧化作用，能使炎性化學物質(zhì)迅速失活，達到抗炎止痛作用。
    （3）局部深部肌肉熱療、軟組織內(nèi)熱治療：機制是改善局部組織血液循環(huán)，減少炎癥介質(zhì)的釋放，減少肌肉的自發(fā)性電活動。（疼痛神經(jīng)修復學：疼痛治療新思路 陳琳，黃紅云，左煥琮）