例一

    女，17歲，因乏力伴下肢畸形5年入院。入院前5年出現(xiàn)乏力、下肢X型。雙膝X線示骨質(zhì)疏松。入院前3年輕外傷后致左股骨骨折，治療骨折同時(shí)行左膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)，術(shù)后左下肢較右側(cè)短2 cm。入院前2年行右股骨臏上截骨術(shù)。其間發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素升高，遂轉(zhuǎn)我院。既往視物模糊。6年前診為“青光眼”，手術(shù)治療后視力無改善。本人足月順產(chǎn)。生長發(fā)育正常，因眼疾小學(xué)輟學(xué)，月經(jīng)正常。父母體健，非近親結(jié)婚，育有3女1子，二女三女患病，余體健，家族中無類似疾患者。體格檢查：身高134cm，體質(zhì)量49 kg.蹣跚步態(tài)，雙眼斜視，牙齒稀疏，牙釉質(zhì)發(fā)育不良。心肺腹無異常。下肢呈“X”型，肌力及肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)正常。肝腎功能正常。血Ca 1.99 mmol／L.P 1.48 mmol／L，K 3.5 mmol，L，Na 139mmol／L，ALP 396 U／L，PTH22.5 pmol／L。血?dú)夥治鰌H7.16，TC02 12 mmol／L，BE-13.7 mmol／L。24 h尿Ca 513mg。P 1304 mg。尿酸化功能：pH 5.2，HCO3- 2.8 mmol／L，TA 41.5 mmol／L，NH4+ 47.5 mmol／L。尿蛋白、尿糖和氨基酸正常。全身骨骼X線片示骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁不清。腰椎“夾心椎”樣改變，符合腎性骨病。腹部B超無異常。碳酸氫根排泄分?jǐn)?shù)為27％，血HC03- 12 mmol／L，尿HC03- 2.8 mmol／L。

    例二

    女，16歲，例1的妹，因乏力伴下肢畸形5年入院。入院前1年行有膝關(guān)節(jié)矯正術(shù)，術(shù)后無改善。既往史、個(gè)人史、查體同例l。其恒牙始終未萌出，僅余數(shù)顆乳牙，雙眼僅余光感。身高112 cm，體質(zhì)量3l kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Ca 1.72 mmol／L，P 1.23 mmol／L，K 3.1 mmol兒，Na 139 mmol／L，ALP 533 U／L，PTH 21.7 pmol／L。血?dú)夥治鰌H 7.11，TC02 12 mmol／L，BE-15.9 mmol／L。24 h尿Ca 73.3 mg，P 103 nag。尿酸化功能：pH 5.8，HC03—0.2mmol／L.TA 16.8 mmol／L，NH4+36.9 mmoi／L。腹部B超示雙腎實(shí)質(zhì)回聲略增強(qiáng)，欠均勻，未見結(jié)石及積水影。碳酸氫根排泄分?jǐn)?shù)為28％，血HC03- 12 mmol／L，尿HC03- 0.2mmol／L。余檢查結(jié)果同例1。

    治療

    經(jīng)碳酸氫鈉2.0 g tid，枸櫞酸合劑60ml tid治療，仍存在嚴(yán)重代酸，且尿HCO3-排泄量增加。經(jīng)補(bǔ)充活性維生素D3、鈣劑和枸櫞酸鉀，3周后患者乏力明顯減輕，行走步態(tài)改善。出院時(shí)酸中毒有所改善（血pH分別為7.265，7.162），繼發(fā)甲旁亢得到糾正。血Ca仍低（2.04mmol／L，1.87 mmol／L）、血P、ALP無明顯變化。例1尿鈣無明顯變化（24 h尿Ca 405 mg），例2較入院時(shí)顯著增加（24 h尿Ca 347 mg）。

    討論

    患者表現(xiàn)為身材矮小，下肢畸形，牙齒發(fā)育不良，視力受損；血?dú)夥治鍪緡?yán)重代謝性酸中毒，而尿酸化功能、HCO3-正常，提示可能存在腎小管對HC03-重吸收障礙。給予堿負(fù)荷后。兩患者HC03-排泄分?jǐn)?shù)分別為27％和28％。當(dāng)體內(nèi)存在代謝性酸中毒時(shí)，若尿HC03-排泄分?jǐn)?shù)>15％即提爪近端RTA。永久單純性近端腎小管酸中毒（pRTA）可表現(xiàn)為身材矮小，腎小管酸中毒。眼部異常（青光眼）和智力障礙。此病與腎臟Na+-HCO3-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（k**l）的編碼基因（SLC4A4）突變有關(guān)。這種突變降低了k**I活性使離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙致pRTA。在人類眼組織中有k**l mRNA和蛋白表達(dá)。因此推測眼部異常也與SLC4A4基因突變有關(guān)。據(jù)報(bào)道，常染色體顯性遺傳性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（dRTA）與SLC4Al基因突變有關(guān)，其臨床表型和突變位點(diǎn)與pRTA不同。本文兩患者均存在近端RTA，身材矮小并青光眼，故符合pRTA診斷。

    患者骨骼和牙齒的發(fā)育異常叮能與長期慢性酸中毒有關(guān)。本病主要是對癥治療：需要大劑量的堿住藥物而血pH很難恢復(fù)正常。同時(shí)補(bǔ)充活性維生素D及鈣劑可以緩解骨骼異常，使身高得到部分改善。眼疾町擇期手術(shù)，但療效不好。