NCCN的AML專家組每年聚集一次更新急性髓系白血?。ˋML）成人患者的診斷和治療建議。這些建議是基于對最近發(fā)表的導致治療顯著改善或出現(xiàn)可能有診斷價值的生物因子新信息的臨床試驗的綜述。最近幾年取得的最大進步是APL患者的治療，它作為理解疾病生物學怎樣誘導治療的典范。

    指南建議監(jiān)測全血細胞計數(shù)，包括血小板，患者完成鞏固療法的前2年，每1-3個月監(jiān)測一次，之后3-6個月監(jiān)測一次，共監(jiān)測5年。只有在血象異常時進行骨髓評估，而不是在固定間隔進行常規(guī)監(jiān)測，除非骨髓評估作為臨床研究方案的一部分。

    匹配的URD搜尋（包括臍帶血）應(yīng)當首先用于首次完全緩解（CR）之后適合HCT的高?；颊撸蚺c再誘導療法一起用于首次復發(fā)的合適患者。

    復發(fā)的治療策略通過患者的年齡進行分類。對于<60歲的復發(fā)患者，參與臨床試驗是一種合適方案，而且是專家強烈推薦的首選方案。如果復發(fā)發(fā)生比較晚（>12個月），通過之前的成功誘導療法進行再治療是一種選擇。當腫瘤負荷較低時檢測出復發(fā)，且患者有之前經(jīng)鑒定的兄弟姐妹或URD時，可以考慮進行化學療法治療之后進行異體HCT.只有在患者達到緩解或在臨床試驗情況下才能考慮進行移植。

    類似的，≥60歲的健康且想要再復發(fā)之后進行治療的患者可以考慮以下方案：1）臨床試驗療法（專家強烈建議的首選療法）；2）化學療法治療之后進行匹配的兄弟姐妹或可替代供體HCT（只有在患者達到緩解或在臨床試驗情況下才能考慮進行移植）；3）通過之前成功的誘導療法對達到長期緩解的患者（比如，>12個月復發(fā)）進行再治療。最佳支持性療法通常是對強化療法不耐受或不愿再進行強化療法患者的一種選擇。

    指南提供了一系列常用的復發(fā)/難治疾病療法，被分類為侵襲性療法和侵襲性較小的療法。這些療法代表了包含嘌呤類似物（比如，氟達拉濱，克拉屈濱，氯法拉濱）療法，它們在臨床試驗中顯示緩解率為30%-45%,在過去的十年里，它們被用作美國合作組試驗的比較組。

    侵襲性療法的代表療法包括：1）克拉屈濱，阿糖胞苷和粒細胞集落**因子（G-CSF），加或不加米托蒽醌或去甲氧基柔紅霉素；2）HiDAC,如果在之前的治療中未接受，則加或不加米托蒽醌；3）氟達拉濱，阿糖胞苷和G-CSF（FLAG療法）加或不加去甲氧基柔紅霉素；4）依托泊苷和阿糖胞苷，加或不加米托蒽醌；5）氯法拉濱（25 mg/m2/天，共5天），去甲氧基柔紅霉素（2 g/m2/天，共5天）和G-CSF;6）氯法拉濱（22.5 mg/m2/天，共5天），去甲氧基柔紅霉素（6 mg/m2/天，共3天），阿糖胞苷（0.75 g/m2/天，共5天）和G-CSF;7）氯法拉濱（22.5 mg/m2/天，共5天），去甲氧基柔紅霉素（10 mg/m2/天，共3天）；8）氯法拉濱單藥。侵襲性較小的療法可能包括低劑量阿糖胞苷或去甲基化藥物。索拉非尼可能添加至去甲基化藥物中治療FLT3-ITD突變的患者。

    一項隨機，空白對照III期試驗（CLASSIC I）評估了氯法拉濱（40 mg/m2）聯(lián)合阿糖胞苷（2 g/m2）療法治療復發(fā)/難治AML患者的療效，結(jié)果顯示ORR為47%（CR率為35%），中位OS為6.6個月。最近一項回顧性研究比較了氯法拉濱對比氟達拉濱聯(lián)合HiDAC加或不加G-CSF療法。經(jīng)氯法拉濱治療的患者（n=50）比氟達拉濱基礎(chǔ)療法治療的患者（n=101）CR率高（OR, 9.57;P < 0.0001），生存期長（死亡率HR,0.43;P = 0.0002）。另外，如果之前HiDAC加或不加蒽環(huán)霉素未在第15天用于頑固疾病的治療，可以考慮將HiDAC用于復發(fā)/難治疾病。顯而易見，這些治療方案是適合耐受這些療法的侵襲性療法；對于其他患者，侵襲性較小的療法可能包括低劑量阿糖胞苷或去甲基化藥物。

    最近一項研究表明阿扎胞苷治療之后進行供體淋巴細胞輸注可能是治療異體干細胞移植之后復發(fā)AML患者的一種選擇。這些數(shù)據(jù)是以納入28名患者的前瞻性II期試驗為基礎(chǔ)的。在這一研究中，22名患者接受供體淋巴細胞輸注，ORR為30%.其中包括7名CR患者和2名部分緩解患者。在文章發(fā)表時，有5名患者仍然處于CR,中位777天（范圍461-888天）。III/IV級嗜中性粒細胞減少癥和血小板減少癥是最常見的不良反應(yīng)（分別為65% 和63%）。急性和慢性移植物抗宿主并發(fā)生率分別為37%和17%.相關(guān)性分析表明，骨髓發(fā)育異常相關(guān)改變（P = 0.011）和原始細胞計數(shù)較低的患者（P = 0.039）或高危細胞遺傳學患者（P = 0.035）緩解較良好。但是，結(jié)果的解釋因研究范圍較小而受到阻礙。

    【AML患者的支持性療法】

    盡管制度上的標準與實踐之間存在偏差，但是一些支持性療法問題對AML患者的治療很重要。一般而言，支持性療法可能包括血液制品的使用或輸血支持，腫瘤溶解預防法，神經(jīng)病學評估，抗感染預防法和生長因子。這些支持性療法集中解決個體患者的特定需求和感染敏感性。

    當需要輸血支持時，應(yīng)當使用去白細胞血液制品進行輸注。建議所有接受免疫抑制療法的患者進行全血制品輻射，尤其是接受氟達拉濱療法和HCT的患者。潛在HCT候選人的巨細胞病毒（CMV）篩選是由關(guān)于為診斷時CMV陰性患者提供CMV陰性血液制品的制度上策略決定的。

    標準腫瘤溶解預防法包括利尿的水合作用和別嘌呤醇治療或拉布立酶治療。拉布立酶是一種從遺傳角度設(shè)計的尿酸氧化酶重組形式。應(yīng)當考慮拉布立酶作為原始細胞計數(shù)迅速增加，高尿酸或腎功能受損患者的初始療法。以前建議尿堿化作用作為增加尿酸溶解度，降低尿酸在小管的沉淀的一種方法。但是，這種方法通常是不利的，因為沒有數(shù)據(jù)支持這一實踐，而且單一鹽水合作用可以觀察到相似結(jié)果。堿化作用可以通過增加重要器官（比如腎，心臟）中磷酸鈣的沉淀，引發(fā)高磷酸鹽血癥而使治療復雜化。另外，與別嘌呤醇相比，拉布立酶有額外的益處——快速分解血清尿酸，消除尿堿化作用。

    接受HiDAC治療的患者應(yīng)當密切監(jiān)測其腎功能變化，因為腎功能不全與小腦毒性風險增加高度相關(guān)。在接受每一劑量的HiDAC之前，應(yīng)當監(jiān)測和評估患者的眼球震顫，辨距不良，言語不清和共濟失調(diào)；顯示出任何神經(jīng)病學標志的患者應(yīng)當中止HiDAC療法，而且隨后所有的阿糖胞苷療法應(yīng)當按標準劑量進行。發(fā)生小腦毒性的患者在未來的治療中不應(yīng)再接受HiDAC.因腫瘤溶解引發(fā)肌酐酸迅速增加的患者也應(yīng)當中止HiDAC治療。

    關(guān)于預防和治療感染的抗體選擇和使用的決策應(yīng)當由一般機體的個體情況和他們耐藥模式?jīng)Q定。一項隨機III期研究顯示在接受誘導化學療法期間發(fā)生嗜中性粒細胞減少癥的AML或MDS患者中，泊沙康唑預防侵襲性真菌感染的療效顯著優(yōu)于氟康唑或伊曲康唑，而且導致OS預后改善。

    APL患者誘導治療時，不建議使用生長因子，因為生長因子使緩解的評估復雜化并增加分化綜合征的風險。但是，對于AML（非APL）患者，生長因子可能在患有敗血癥和致命感染的患者誘導治療時使用，縮短嗜中性粒細胞減少癥的持續(xù)時間。目前沒有證據(jù)證明鞏固期間使用生長因子對長期預后的影響是積極還是消極。

    生長因子可能被視為緩解后療法中支持性護理的一部分。但是并不建議生長因子常規(guī)用于緩解后療法，除了發(fā)生致命感染或出現(xiàn)敗血癥且白血病發(fā)生緩解的情況。生長因子的使用可能是骨髓評估結(jié)果病理學解釋的混合因素。因此，在記錄緩解狀態(tài)時，評估骨髓樣本之前，G-CSF或粒細胞-巨噬細胞集落**因子應(yīng)當中斷至少7天。

    【CNS白血病的評估和治療】

    AML患者的柔腦膜損傷發(fā)生率（<3%）明顯低于ALL患者；因此，專家組不建議LP作為常規(guī)診斷的一部分。然而，如果診斷時出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)綜合征（比如頭痛，混亂，感官接受改變），應(yīng)當進行初始CT/MRI排除顱內(nèi)出血或腫塊/病變存在的可能性。如果沒有腫塊影響，腦脊液細胞學應(yīng)當通過LP抽取樣本。如果LP對白血病細胞陰性，癥狀持續(xù)則再次進行LP.如果LP是陽性，建議使用IT化學療法，同時進行全身誘導療法。IT療法可能包括藥物HiDAC,IT甲氨蝶呤，脂質(zhì)體阿糖胞苷，皮質(zhì)類固醇。

    IT療法藥物（比如，單藥，聯(lián)合，三藥IT療法）和給藥方案的選擇在很大程度上依賴于特定的臨床表現(xiàn)（比如，CNS白血病的程度，癥狀，同時給予系統(tǒng)療法）和院內(nèi)診療。最初，IT療法通常每周兩次直至細胞學顯示無原始細胞，之后每周一次，持續(xù)4-6周。脂質(zhì)體形式阿糖胞苷的IT療法——半衰期較長——以少于每周一次的服藥頻率給藥即可獲益。重要的是，IT療法應(yīng)當只能由經(jīng)驗和知識豐富的臨床醫(yī)生在IT療法介導時進行。當HiDAC作為誘導療法的一部分時可能代替IT化學療法，因為它能夠穿過血腦屏障。當完成誘導療法時必須進行腦脊液評估，而且視情況進行進一步的IT治療。

    如果由于腦的薄壁組織病變，初始CT/MRI鑒定出腫塊反應(yīng)或顱內(nèi)壓力增加，應(yīng)當考慮進行**活檢或組織活檢。如果結(jié)果是陽性，應(yīng)強烈考慮放射療法隨后進行IT療法。IT療法或HiDAC不應(yīng)當與顱骨放射同時進行，因為神經(jīng)毒性會增加。這些患者的其它療法包括HiDAC的療法加或不加**，降低顱內(nèi)壓力。

    專家組不建議大多數(shù)發(fā)生隱性CNS疾病且達到緩解的AML患者進行定期檢查。診斷時單核細胞分化，雙表型白血病或WBC計數(shù)高于40,000/mcL的患者例外。對于細胞學陽性的患者，專家組建議使用IT化學療法在HiDAC化學療法第一療程之后進行CNS疾病清除。除了推薦的CNS白血病評估和治療，應(yīng)當根據(jù)院內(nèi)診療進行進一步CNS監(jiān)測。

    編譯自：NCCN Guidelines Version 1.2015 Acute Myeloid Leukemia