原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（pHPT）是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂疾病，普通人群患病率約為 0.1%-0.4%.由于妊娠期 pHPT 缺乏癥狀及特異性臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率并無(wú)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)（約有 200 個(gè)案例被報(bào)道）。80%-85% 的 pHPT 患者由單發(fā)性甲狀旁腺腺瘤引起，15%-20% 由彌漫性甲狀旁腺增生或多發(fā)性甲狀旁腺腺瘤（約 15%）或甲狀旁腺腺癌（<1%）引起。

    妊娠期 pHPT 雖然十分罕見(jiàn)，但通常引起母嬰高死亡率。pHPT 的診斷要點(diǎn)為血清鈣水平及甲狀旁腺激素水平不適當(dāng)增高，其臨床表現(xiàn)與鈣離子水平直接相關(guān)。而在妊娠期，傳統(tǒng)用來(lái)檢測(cè)甲狀旁腺腺瘤或增生的方法并不適用，如計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及 99 锝放射性核素掃描等。因此，應(yīng)用頸部超聲定位甲狀旁腺疾病成為妊娠期患者的首選檢查。

    妊娠期輕微的血清鈣離子升高可用靜脈補(bǔ)液或口服補(bǔ)液治療，也可同時(shí)聯(lián)合利尿劑。但是 pHPT 治療藥物，如降鈣素和西那卡塞還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)；而二磷酸鹽則只局限用于致命性高鈣血癥，因此可供妊娠期 pHPT 使用的治療藥物十分有限。外科手術(shù)甲狀旁腺疾病是唯一可治愈性治療方法，通常適用于血鈣濃度超過(guò) 2.75 mmol/L 的患者，并在妊娠期 4-6 個(gè)月進(jìn)行。若患者對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，可考慮在妊娠后 3 個(gè)月進(jìn)行手術(shù)治療。因此對(duì)孕婦而言，早期診斷并及時(shí)正確治療 pHPT 可以有效減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

    近期，法國(guó)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科的 Dochez 博士等對(duì) pHPT 的特征、臨床表現(xiàn)、妊娠期并發(fā)癥、胎兒出生情況和妊娠期 pHPT 治療等進(jìn)行總結(jié)，并發(fā)表在 Arch Gynecol Obstet 雜志上。

    妊娠期 pHPT 的診斷尤為重要，臨床研究顯示 pHPT 引起的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥約為 67%,嬰兒并發(fā)癥為 80%,病死率約為 30%.但由于妊娠期 pHPT 癥狀常常被妊娠期生理變化掩蓋而導(dǎo)致誤診和漏診，故對(duì)其診斷由傳統(tǒng)的血鈣水平增高、血清離子鈣水平增高及甲狀旁腺激素水平增高轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)妊娠患者以下幾個(gè)方面的評(píng)估：劇吐、高血壓、腎結(jié)石以及高血鈣危象。由于妊娠期 pHPT 的診斷、治療以及預(yù)后都不明確，建立一個(gè)準(zhǔn)確的體系以方便患者及時(shí)準(zhǔn)確地治療及其迫切。

    妊娠是一種生理性應(yīng)激，可使內(nèi)分泌疾病惡化。由于妊娠期生理變化掩蓋了臨床表現(xiàn)而使妊娠期 pHPT 很少能被及時(shí)診斷，而這些臨床表現(xiàn)通常在分娩后才顯現(xiàn)出來(lái)。孕期胎兒所需的鈣由母體提供，母體鈣需求量的增加使得其腸道鈣吸收增加，直接導(dǎo)致 1,25- 二羥維生素 D 產(chǎn)生增加。

    鈣在母嬰間轉(zhuǎn)移依賴(lài)于鈣濃度梯度，其內(nèi)穩(wěn)態(tài)依賴(lài)于甲狀旁腺激素、1,25- 二羥維生素 D、降鈣素 3 種激素的調(diào)節(jié)，而這 3 種激素不能穿過(guò)胎盤(pán)屏障。在妊娠后 3 個(gè)月胎盤(pán)將增多的鈣轉(zhuǎn)移至胎兒體內(nèi)，從而對(duì)母體起到保護(hù)作用。但這種保護(hù)作用在分娩后就消失了，因此如果新生兒在出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)有明顯的手足抽搐風(fēng)險(xiǎn)，那么母親同樣更易發(fā)生高鈣血癥危象。

    正常妊娠出現(xiàn)的血液稀釋與血管內(nèi)液增加、腎小球高濾過(guò)以及妊娠低蛋白血癥有關(guān)，這些變化會(huì)導(dǎo)致鈣代謝以及鈣相關(guān)激素的變化，從而導(dǎo)致 pHPT 的漏診。生理性白蛋白下降會(huì)導(dǎo)致鈣濃度的下降，但是鈣離子濃度仍應(yīng)與非妊娠期相似。若未校正低白蛋白對(duì)其的影響，生理血漿容量擴(kuò)張和胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)鈣離子的活性可能掩蓋高鈣血癥。

    雖然傳統(tǒng)的 pHPT 診斷標(biāo)準(zhǔn)也可適用于妊娠期，但孕期生理性變化可導(dǎo)致總鈣濃度降低，從而掩蓋 pHPT 的癥狀。盡管最新國(guó)際臨床指南并未系統(tǒng)地介紹以下實(shí)驗(yàn)室檢查，但當(dāng)孕婦疑似 pHPT 時(shí)，應(yīng)測(cè)定離子化鈣濃度或白蛋白校正后的鈣濃度，而無(wú)需常規(guī)測(cè)定鈣濃度。診斷妊娠期 pHPT 時(shí)應(yīng)有離子鈣濃度增加以及 PTH 濃度增加，并無(wú)其他引起高鈣血癥的因素。同時(shí)監(jiān)測(cè) 24 小時(shí)尿鈣濃度以及尿肌酐濃度，以排除家族性低尿鈣性高血鈣癥和其他遺傳性疾病，如多發(fā)性?xún)?nèi)分泌瘤?。∕EN-1 或 MEN-2）、家族性甲狀旁腺增生綜合征、家族性高鈣血癥。

    由于電離輻射對(duì)胎兒有不利影響，傳統(tǒng)檢測(cè)甲狀旁腺疾病的方法，如 CT 及 99 锝放射性核素掃描，不宜在孕期使用。因此，應(yīng)用頸部超聲定位甲狀旁腺疾病成為妊娠期患者的首選檢查。其敏感性可達(dá) 69%,特異度為 94%.

    pHPT 導(dǎo)致孕產(chǎn)婦并發(fā)癥可高達(dá) 2/3,妊娠期 pHPT 導(dǎo)致的高鈣血癥復(fù)雜多變并且無(wú)特異性癥狀，均導(dǎo)致 pHPT 的高誤診，有研究表明其誤診率可能高達(dá) 80%.pHPT 的臨床表現(xiàn)與血鈣濃度直接相關(guān)，腎結(jié)石是妊娠期患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其他表現(xiàn)還包括抑郁、便秘、骨折、心律失常、胰腺炎、甲狀腺危象、妊娠劇吐等，約有 25% 的患者會(huì)出現(xiàn)妊娠期高血壓甚至先兆子癲。

    有研究表明甲狀旁腺腺瘤與繼發(fā)性先兆子癲間有顯著關(guān)系，有的患者可能在甲狀旁腺腺瘤診斷并治療后 5 年妊娠分娩時(shí)出現(xiàn)先兆子癲。該研究認(rèn)為，pHPT 與先兆子癲均有內(nèi)皮損害、胰島素抵抗以及心血管功能失調(diào)，這可能是兩者的共同機(jī)制。而近期有研究顯示，妊娠期 pHPT 雖與流產(chǎn)可能無(wú)關(guān)系，但是與剖宮產(chǎn)術(shù)以及妊娠期延長(zhǎng)有關(guān)。

    在未接受治療的 pHPT 妊娠患者中，約有 80% 出現(xiàn)了胎兒并發(fā)癥。新生兒低鈣血癥是最常見(jiàn)（約 50%）的并發(fā)癥，早產(chǎn)（約 13%）、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、低出生體重、新生兒期手足抽搐（25%）、死產(chǎn)、永久性甲狀旁腺功能減退（罕見(jiàn)）。新生兒低鈣血癥通常暫存 3-5 個(gè)月，可通過(guò)補(bǔ)充鈣及維生素 D 治療。一項(xiàng)對(duì) 77 名妊娠期 pHPT 患者追溯 6 年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者通常在妊娠前六個(gè)月發(fā)生流產(chǎn)，4-6 個(gè)月時(shí)占 30%.這些患者大多血鈣濃度 >11.4 mg/dL（2.85 mmol/L），流產(chǎn)率與母親血鈣濃度直接相關(guān)。但是，妊娠期及圍產(chǎn)期的治療可降低胎兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

    2009 年，國(guó)際無(wú)癥狀原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)協(xié)會(huì)第三次會(huì)議發(fā)布了修正的 pHPT 患者治療詢(xún)證指南。但因妊娠期 pHPT 發(fā)病率低，該指南并未包含對(duì)妊娠患者的治療意見(jiàn)。近來(lái)，一些綜述也提出，應(yīng)將妊娠期 pHPT 患者治療方法也納入指南中，治療應(yīng)基于患者的癥狀、高鈣血癥嚴(yán)重程度、孕齡以及治療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療。

    治療可包括

    1）補(bǔ)液治療：鈣濃度輕度增高的患者可首選靜脈補(bǔ)液或口服補(bǔ)液（用或不用利尿劑），此時(shí)因嚴(yán)格監(jiān)控母嬰情況。

    2）降鈣素的使用：降鈣素由濾泡旁細(xì)胞分泌，直接抑制破骨細(xì)胞的作用以降低鈣濃度，降鈣素不能通過(guò)胎盤(pán)屏障故對(duì)胎兒無(wú)害。雖然早先妊娠患者使用降鈣素并未出現(xiàn)不良的胎兒影響，但該種方法依舊缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而不被推薦使用。

    3）雙磷酸鹽：非妊娠 pHPT 患者急性高鈣血癥最常用藥，但可通過(guò)胎盤(pán)，高劑量時(shí)有胎毒作用。在小鼠模型中，高于臨床使用量 8 倍的劑量可在胎鼠出現(xiàn)累積毒性。雙磷酸鹽偶在妊娠期使用，但無(wú)明顯效果故不推薦，只有在致命性高鈣血癥時(shí)才應(yīng)使用。

    4）西那卡塞：一種新的甲狀旁腺鈣敏感受體阻滯劑，可通過(guò)胎盤(pán)屏障。雖然該藥在個(gè)別案例中有良好的療效，但仍需大量安全性研究。

    5）手術(shù)治療：外科手術(shù)甲狀旁腺疾病是唯一可治愈性治療方法，通常適用于血鈣濃度超過(guò) 2.75 mmol/L（11 mg/dL）的患者。Kristofferson 等報(bào)道稱(chēng)，與孕期接受甲狀旁腺切除術(shù)的孕婦相比，未治療而持續(xù)存在高鈣血癥的妊娠患者有較高的復(fù)雜分娩率（53%）。隨后 Kelly 等在一篇綜述中報(bào)道，藥物治療的妊娠期 pHPT 患者約有 53% 的新生兒并發(fā)癥，而孕期接受手術(shù)治療的患者則只有 12.5% 的新生兒并發(fā)癥。由于妊娠期前三個(gè)月胎兒器官還未發(fā)生、后三個(gè)月手術(shù)易造成早產(chǎn)，故手術(shù)治療通常選擇在妊娠期 4-6 個(gè)月進(jìn)行。

    甲狀旁腺微創(chuàng)手術(shù)治療有效率可達(dá) 95%,并發(fā)癥發(fā)生率只有 1-3%,如喉返神經(jīng)麻痹及術(shù)后低鈣血癥。相對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)，其有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)塊、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè) PTH,以保證手術(shù)切除有效。

    若妊娠期 pHPT 在妊娠期后三個(gè)月發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)綜合考慮疾病與早產(chǎn)的利害關(guān)系。若施行延期手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在分娩后立即進(jìn)行，以防高鈣血癥危象。若妊娠期甲狀旁腺功能?chē)?yán)重亢進(jìn)并導(dǎo)致剖腹產(chǎn)適應(yīng)癥，則應(yīng)同時(shí)施行剖腹產(chǎn)及甲狀旁腺切除術(shù)。

    總之，雖然妊娠期 pHPT 十分罕見(jiàn)，但通常引起母嬰高死亡率，其癥狀通常不典型。若治療過(guò)程中患者藥物治療療效不佳，則應(yīng)選擇手術(shù)治療，外科手術(shù)甲狀旁腺疾病是唯一可治愈性治療方法，通常在妊娠期 4-6 個(gè)月進(jìn)行，若患者對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，可考慮在妊娠后 3 個(gè)月進(jìn)行手術(shù)治療。早期診斷并治療 pHPT 對(duì)于降低母嬰并發(fā)癥有顯著的作用，因此在有高鈣血癥臨床表現(xiàn)的妊娠婦女中應(yīng)仔細(xì)篩查原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。