圖1MATHY研究：美托洛爾較利尿劑顯著減少高血壓患者主要冠脈事件發(fā)生

   β阻滯劑優(yōu)勢患者群

    與JNC8指南不同，2013版歐洲高血壓指南仍建議，無論作為單藥治療或是某些聯(lián)合方案，噻嗪類利尿劑、CCB、β阻滯劑、ACEI、ARB均適合抗高血壓的初始及維持治療，并指出現(xiàn)有證據(jù)尚不足以證明β阻滯劑的降壓效果與靶器官保護(hù)作用弱于其他降壓藥物，故β阻滯劑仍應(yīng)被視為一類有效降壓藥物。ESC工作組認(rèn)為，各類藥物減少主要心血管事件的作用無顯著差異，積極良好的治療策略可以實(shí)現(xiàn)良好的血壓控制；各類藥物均有禁忌證，應(yīng)針對(duì)臨床人群的特征來選擇藥物，以發(fā)揮更好療效；按照傳統(tǒng)方式將降壓藥分為一線、二線、三線的順序應(yīng)用，缺乏科學(xué)性也不利于臨床判斷，應(yīng)該避免；強(qiáng)有力證據(jù)支持兩藥或多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。特殊情況下優(yōu)先選擇的藥物推薦中，推薦β阻滯劑用于高血壓合并既往心梗、心絞痛、心衰、心房顫動(dòng)（房顫）等患者的治療。

    對(duì)于合并其他疾病的患者群，JNC8指南更多地關(guān)注高血壓合并糖尿病或慢性腎病患者，而未涉及應(yīng)用β阻滯劑的最優(yōu)勢人群高血壓合并冠心病和心衰人群。但幾乎與JNC8指南同步發(fā)布的ASH/ISH《美國社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐》指南則對(duì)高血壓合并糖尿病、慢性腎病、臨床冠狀動(dòng)脈疾病、卒中以及心衰5類人群進(jìn)行了藥物推薦，其中對(duì)β阻滯劑給予了重要定位。該指南指出，高血壓合并臨床冠狀動(dòng)脈疾病患者首選β阻滯劑聯(lián)合ARB或ACEI;高血壓合并心衰時(shí)，有癥狀心衰患者通常應(yīng)接受ARB或ACEI+β阻滯劑+利尿劑+螺內(nèi)酯綜合治療。

    亞洲和中國指南及共識(shí)如何推薦？

    《中國高血壓防止指南》（2010年修訂版）指出，常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β阻滯劑5類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。不同種類降壓藥物間的臨床對(duì)比研究結(jié)果顯示，降低血壓是這些降壓藥物減少心腦血管并發(fā)癥的最主要原因，藥物之間的差異總體很小，但就特定并發(fā)癥而言仍有差異。《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)》（2011版）也指出，臨床常用的5類降壓藥均可用于老年高血壓的治療。

    《β受體阻滯劑在高血壓治療中的作用的亞洲專家建議》于2011年發(fā)表于《當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究和觀點(diǎn)》[Curr Med Res Opin2011,27（5）：1021].這一專家建議指出，使用β阻滯劑可將血壓控制在<140/90mmHg,為了預(yù)防新發(fā)冠心病、心衰和左室肥厚，心律應(yīng)控制在<70bpm.同時(shí)，高血壓伴冠心病患者心律需控制在≤65bpm,大多數(shù)高血壓患者的血壓和心律都應(yīng)當(dāng)達(dá)標(biāo)。

    《β受體阻滯劑在高血壓治療中的作用的亞洲專家建議》公布于2013年，并發(fā)表在《中華高血壓雜志》和《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志》。其中提出幾點(diǎn)β阻滯劑的臨床指導(dǎo)建議：

    ①高血壓伴交感活性增高及心律偏快（靜息心律>70bpm）的中青年患者、高血壓伴冠心病或心衰患者、高血壓合并房顫（心室率快者）患者優(yōu)先推薦使用β阻滯劑；

    ②不適宜首選β阻滯劑的人群包括高齡老年、肥胖、糖代謝異常、腦卒中、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者，禁忌用于支氣管哮喘、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、間歇跛行的患者；

    ③常規(guī)使用β阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)，且心律仍>70bpm的高血壓患者可加大β阻滯劑劑量，有利于血壓和心律雙達(dá)標(biāo)。治療過程中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血壓和心律評(píng)估；

    ④高血壓伴冠心病或心衰的患者，β阻滯劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，在患者可耐受狀態(tài)下盡可能增加劑量使心律達(dá)標(biāo)，對(duì)不能耐受β阻滯劑的高血壓伴冠心病或心衰患者要慎重評(píng)估，緩慢減少劑量，切勿突然停藥；

    ⑤單純高血壓患者使用β阻滯劑后如心律已降至55bpm（靜息狀態(tài)）以下血壓仍未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合二氫吡啶類CCB,血壓已達(dá)標(biāo)者可適當(dāng)緩慢減少β阻滯劑劑量；

    ⑥對(duì)不適宜人群，但臨床存在交感激活以及心律≥75bpm（合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊?，需評(píng)估后使用β阻滯劑，并監(jiān)測血糖、血脂的變化。建議使用比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾；

    ⑦使用β阻滯劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂，定期進(jìn)行血壓和心律達(dá)標(biāo)的評(píng)估，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。

    高血壓患者的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥及其他心血管危險(xiǎn)因素。降壓治療藥物的應(yīng)用需要遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在β阻滯劑中，選擇性β1阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。β阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、心絞痛、慢性心衰、交感神經(jīng)活性增高及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。

    我國高血壓患者數(shù)量眾多，高血壓患病率持續(xù)增長，高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)高血壓防止工作具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。我國高血壓患者發(fā)病和人群特點(diǎn)與西方有顯著差異，面對(duì)國外發(fā)布的各種高血壓指南，盲目跟風(fēng)是沒必要的。我們?nèi)匀恍枰⒆銍椋诂F(xiàn)有的中國高血壓指南的指導(dǎo)下開展臨床實(shí)踐工作。

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