4.女性心律失常的特點

    4.1 不適宜性竇性心動過速：

    1939年Codvelle首次報道，這種心動過速90％發(fā)生于年輕女性（特別是醫(yī)務工作者），有一定的家族遺傳傾向。表現為輕微活動時心律不適宜地增 加，發(fā)作具有間發(fā)性、持續(xù)性、無休止性等特點。24小時平均心律>90bpm，清醒狀態(tài)下心律在100bpm以上，有溫醒現象（warming- up）。β受體阻滯劑、鈣拮抗劑治療效果差，導管消融可以根治。

    4.2 陣發(fā)性室上性心動過速：

    是常見的特發(fā)性心律失常，主要包括旁路參與的房室折返性心動過速（AVRT）、房室結雙徑路引發(fā)的房室結折返性心動過速（AVNRT）以及房性心動過速（AT）。

    流行病學研究表明，陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作具有性別和年齡的差異。房室結折返性心動過速在女性較男性多見，Rodríguez等回顧性分析了623例陣 發(fā)性室上性心動過速病例，發(fā)現房室結折返性心動過速（AVNRT）的發(fā)生率男女之比為1:2，其根本原因可能與女性慢徑路的不應期短有關。在該項研究 中，80％患者在40歲以前發(fā)病，這也能與此階段女性激素水平較高有關。而預激綜合征時的房室折返性心動過速、房顫甚至顫都以男性更多見。房速發(fā)生的 性別差異尚未見明確報道。

    室上性心動過速的發(fā)生頻率與月經周期相關。Myerburg等研究表明，在月經周期的黃體期（經前期）室上性心動過速發(fā)生頻率較高，持續(xù)時間長。此時期雌 激素處于低水平、孕激素增加。此時，不僅使慢徑路的不應期發(fā)生改變，交感神經興奮易興奮，室性早搏的發(fā)生率也增加。另外，在黃體期，射頻消融術中室上性心 動過速誘發(fā)的成功率也高。盡管如此，室上性心動過速射頻消融的成功率、并發(fā)癥及復發(fā)率男女無差異。

    婦女在月經中期雌激素水平較高或接受雌激素替代治療時，由于雌激素有鈣阻滯劑的特性，可使室上性心動過速發(fā)作減少或電生理檢查時不易誘發(fā)。

    4.3 心房顫動：

    4.3.1 發(fā)生率男女相近：不論男性女性，40歲以后房顫發(fā)生率均增加，65歲以后房顫發(fā)生率明顯增加，在各年齡段男性房顫發(fā)生率均高于女性，但由于75歲以上女性 人數多于男性，因而房顫總體發(fā)生率，女性占到50％-55％。女性絕經期前極少發(fā)生房顫，65歲之后房顫發(fā)生率明顯增高，推測雌二醇可能有抗房性心律失常 作用。一些基礎研究發(fā)現，雌激素介導的抗凋亡過程可增強阻斷血管緊張素受體的作用，可預防房顫。

    4.3.2 臨床過程女性復雜：女性房顫發(fā)生率雖然沒有男性高，但其臨床過程常常較復雜，主要表現為：（1）房顫發(fā)作時心律比男性更快：10次/分左右；（2）持續(xù)時 間更長（>24小時）：與年齡無關；（3）復發(fā)率高；（4）血栓栓塞事件多：Framingham研究顯示女性患者房顫是中風和心血管死亡的一個非 常重要的危險因子。加拿大房顫注冊研究顯示：女性房顫患者生活質量顯著低于男性。

    4.3.3 抗凝治療女性獲益大：性別與房顫的臨床療效具有一定的相關性，房顫的女性患者從抗凝治療中獲得的益處遠高于男性。但從加拿大房顫注冊研究中可以看到，女性 房顫患者接受華法林治療率低于男性，這可能與女性患者依從性低，醫(yī)生考慮女性易發(fā)生出血性卒中用要慎重等因素有關。另外，歐洲心臟調查發(fā)現，女性患者房顫 治療選擇較男性保守，男性房顫患者較女性更容易接受電復律治療。

    4.3.4 房顫導管消融的臨床療效無明顯性別差異。

    4.4 心臟性猝死：

    美國年猝死率超過30萬，Framingham研究發(fā)現，不論男女，心臟性猝死的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，但女性的心臟性猝死發(fā)生率僅為男性的一半。除此之外，男女心臟性猝死的病因也有差別（圖1）。

    圖1.導致心臟性猝死的病因男女有差別

    4.4.1 冠心?。盒呐K性猝死的主要病因為冠心病，而冠心病的男性發(fā)病率高于男性（男：女比例為4:1），因而死于冠心病的男性多于女性。Framingham研究 顯示，37％的女性猝死患者死因是冠心病，而男性則高達56％。達拉斯的一項人群院外猝死分析顯示：女性猝死更多見為心臟停搏，而男性猝死更多因室速/室 顫。

    4.4.2 心力衰竭：慢性充血性心力衰竭死亡的主要形式為心臟性猝死，心衰患者的猝死率高于正常人群5-6倍。但是，波士頓的355例猝死生還者的回顧性分析發(fā)現，LVEF<40％是男性心衰患者猝死的獨立危險因素，但在女性心衰患者中卻不是。

    4.4.3 獲得性TdP：主要原因與多種原因導致的獲得性QT間期延長（包括藥物、電解質紊亂等）有關，而獲得性QT間期延長的發(fā)生率女性高于男性，其主要的原因可能與女特性激素影響了復極電流導致的復極儲備功能不良有關。

    4.4.4遺傳性心律失常：導致心臟性猝死的遺傳性心律失常最常見于長、短QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室速以及致心律失常性 右室心肌病。LQT-1男性心臟事件（暈厥、心跳驟停、猝死）高于女性，LQT-2成人女性較男性具有更高的心臟事件危險性，但在15歲以前長QT綜合征 患者中男性猝死率高于女性。青春期后，男性的QTc顯著縮短，但女性會發(fā)生隨著生理周期的變化而變化的過程，就會出現雌激素水平高時，QT間期延長，反之 縮短。Brugada綜合征則以男性受累率明顯高于女性（8:1）。而不明致病基因的兒茶酚胺敏感性室速患者女性死亡率高。

    5.女性特殊時期的心律失常

    5.1 妊娠期心律失常

    確切發(fā)生率不明確，其中室上性心動過速（SVT）最常見，在妊娠期間預激綜合征的危險性增加。除此，竇性心動過速多見，室性心動過速有所增加，50％的孕婦發(fā)生或非持續(xù)性室速，多為首次發(fā)作，但在無器質性心臟病女性，臨床風險，且房顫/房撲少見。

    5.2 產后心律失常

    這一時期雌激素與孕激素的水平均較高，心臟對兒茶酚胺的敏感性也增加，加之產婦勞累、焦慮，心律失常事件顯著增加。

    5.3 月經周期心律失常

    與月經周期變化最相關的心律失常首推室上性心動過速。Rosano發(fā)現月經周期第7天，雌激素水平最高點，發(fā)作次數最少；第28天黃體期，心動過速發(fā)作次數最多、持續(xù)時間最長。另有心臟電生理研究發(fā)現在高雌激素水平時，電生理檢查不易誘發(fā)室上速。

    5.4 絕經期心律失常

    最易發(fā)生的心律失常是房顫，并且具有一定的特征：（1）無明確病因多見；（2）更無時間規(guī)律性；（3）房顫持續(xù)時間明顯長于男性；（4）發(fā)作次數（每周大于2次）女性少于男性。

    綜上所述，在男性和女性人群中天然存在著一定的電生理特性的差異，因而其心律失常特征必會有所不同，充分認識到女性心臟電生理的特殊性和心律失常的特征，對于提高對女性患者心律失常的防止水平具有極大地意義，同時也有助于對女性人群健康的促進。

（北京大學人民醫(yī)院  張萍）