國(guó)家心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生教授談房顫抗凝治療適應(yīng)癥新認(rèn)識(shí)

    2015年7月31日至8月2日，由中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)主辦的第十七屆中國(guó)心律大會(huì)（CHRS）在北京國(guó)家會(huì)議中心舉行，會(huì)議內(nèi)容涵蓋心律學(xué)基礎(chǔ)與前沿、起搏與心臟電生理基礎(chǔ)等多項(xiàng)學(xué)術(shù)熱點(diǎn)及近年來(lái)本領(lǐng)域取得的重大學(xué)術(shù)成就及共識(shí)，同時(shí)開(kāi)設(shè)心房顫動(dòng)、室性心律失常、心臟置入性裝置、暈厥與心臟性猝死等多個(gè)學(xué)術(shù)論壇。本報(bào)選取部分會(huì)議內(nèi)容整理刊出，敬請(qǐng)關(guān)注。

    2015年發(fā)表的弗萊明翰（Framingham）研究顯示，1958-2007年間，新診斷房顫患病率達(dá)到10%，每年新發(fā)生房顫的發(fā)病率達(dá)到1%左右，且男性高于女性。

    抗凝治療

    房顫治療以抗凝最為重要?；诿绹?guó)1992-2007年間醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示，15年間，華法林應(yīng)用增加1倍以上，缺血性卒中發(fā)生減少了2/3，而并未增加出血性卒中發(fā)生。

    阿司匹林對(duì)房顫卒中無(wú)預(yù)防作用已非常明確。對(duì)30項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析顯示，應(yīng)用阿司匹林與不治療相比，缺血性卒中發(fā)生率相當(dāng)。瑞典國(guó)家注冊(cè)隊(duì)列研究對(duì)11萬(wàn)例房顫患者隨訪1.5年，結(jié)果顯示，應(yīng)用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療，在缺血性卒中、栓塞事件、出血性卒中和大出血發(fā)生率方面無(wú)明顯差異。

    2014美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和心律學(xué)會(huì)（HRS）聯(lián)合發(fā)布房顫指南，引入CHA2DS2-VASc評(píng)分確定推薦治療方案，≥2分者推薦華法林/新型口服抗凝藥（NOAC），1分者推薦不抗栓、口服抗凝藥（OAC）或阿司匹林，0分者不接受抗栓治療。

    與應(yīng)用CHADS2評(píng)分相比，應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分?jǐn)U大了抗凝治療應(yīng)用范圍。根據(jù)2014年指南計(jì)算的需要抗凝房顫患者比例較根據(jù)2011年指南（應(yīng)用CHADS2評(píng)分）計(jì)算的比例增加了19%。

    那么，CHA2DS2-VASc評(píng)分1分是否需要抗凝？研究結(jié)果并不一致。今年發(fā)表于《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）的瑞典登記研究（14萬(wàn)例房顫患者）顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分1分者，女性卒中率為0.1%——0.2%/年，男性卒中率為0.5%——0.7%/年，提示抗凝治療可能不能使患者獲益。同期發(fā)表于JACC的來(lái)自**健保數(shù)據(jù)庫(kù)研究（18萬(wàn)例房顫患者）則顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分1分者，女性卒中率為2.55%/年，男性為2.75%/年，提示患者應(yīng)接受抗凝。

    由于種種原因，華法林抗凝治療率并不高。因此，人們轉(zhuǎn)向了NOAC。其主要優(yōu)點(diǎn)在于減少了出血性卒中發(fā)生。真實(shí)世界研究顯示，在卒中、死亡、顱內(nèi)出血、心梗等多方面，達(dá)比加群都顯著優(yōu)于華法林。當(dāng)然，達(dá)比加群等NOAC亦有不足之處，例如增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)等。

    NOAC另一突出優(yōu)點(diǎn)是不需要監(jiān)測(cè)血藥濃度。然而，RE-LY數(shù)據(jù)再分析顯示，缺血事件發(fā)生與達(dá)比加群血濃度呈反比，大出血隨達(dá)比加群血濃度升高而升高，提示監(jiān)測(cè)達(dá)比加群血濃度是有利的。2014年7月，《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）連續(xù)發(fā)表4篇關(guān)于達(dá)比加群的觀點(diǎn)和評(píng)論文章指出，監(jiān)測(cè)達(dá)比加群血藥濃度可進(jìn)一步減少大出血。因此，未來(lái)對(duì)于有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用NOAC時(shí)可監(jiān)測(cè)血藥濃度。

    此外，RE-ALIGN研究顯示，對(duì)于瓣膜病患者，達(dá)比加群增加機(jī)械瓣血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。但這一結(jié)果不能推廣到所有NOAC。目前不推薦對(duì)于嚴(yán)重瓣膜病患者應(yīng)用NOAC。

    導(dǎo)管消融

    研究顯示，無(wú)論CHA2DS2-VASc評(píng)分如何，導(dǎo)管消融都能改善患者預(yù)后。歐洲房顫登記研究顯示，導(dǎo)管消融顯著減少房顫患者卒中和死亡。**健保數(shù)據(jù)研究亦顯示，導(dǎo)管消融組卒中率明顯低于對(duì)照組。

    導(dǎo)管消融后是否需要繼續(xù)抗凝？指南強(qiáng)調(diào)，若患者有抗凝治療適應(yīng)癥，導(dǎo)管消融后還要繼續(xù)抗凝。但在臨床實(shí)踐中，多數(shù)導(dǎo)管消融成功患者不再接受抗凝治療。丹麥登記研究顯示，導(dǎo)管消融后?；虿煌AC，栓塞發(fā)生率均低，但應(yīng)用OAC者嚴(yán)重出血發(fā)生率升高。德國(guó)登記研究提示，對(duì)于既往有卒中史患者導(dǎo)管消融后或不應(yīng)停用抗凝藥。AATAC-AF研究顯示，對(duì)于心衰合并房顫患者，置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）和心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）者，導(dǎo)管消融降低死亡率和住院率。

    總之，未來(lái)5年房顫治療很多理念會(huì)改變，指南和治療規(guī)范會(huì)有很大修訂。