作者：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科  蔣瑋

    鎖骨骨折在臨床上較常見，而鎖骨近端骨折非常少見，過去多主張采用保守方法治療。近來，隨著對鎖骨近端骨折生物力學及治療理念的更新、外科技術的完善以及固定器材的改進，對鎖骨近端骨折的治療出現(xiàn)新的趨勢，引起了許多學者的廣泛關注和研究?，F(xiàn)綜述如下。

    鎖骨近端解剖鎖

    骨近端骨折亦稱鎖骨內側端骨折，是鎖骨內三分之一段的骨折。鎖骨近端是很多肌肉的起止點：胸鎖乳突肌鎖骨頭起自鎖骨內1/3后緣；胸大肌鎖骨頭起自鎖骨前緣；鎖骨下肌起自胸骨柄和第一肋。鎖骨近端肌肉的附著，決定了骨折后斷端的移位方向，骨折近端由于胸鎖乳突肌的作用向后、向上移位，遠端由于肢體重量及胸大肌的牽拉向下、向內移位，鎖骨下肌的痙攣收縮又使骨折端收縮重疊。鎖骨內側向前彎曲的弧度以及形成的肋鎖間隙，可容納神經和大血管通過。這一解剖特點增加了鎖骨內側端骨折后神經和血管損傷的風險。

    在鎖骨近端的后方有鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈及頸外靜脈重要血管通過，C4——C8神經及T1——T2神經從鎖骨后方通過至上肢。被Sibson筋膜覆蓋的胸膜頂，氣管及食管也與鎖骨近端解剖關系密切。胸鎖關節(jié)是鎖骨近端十分重要的關節(jié)，十分堅實：前方的胸鎖乳突肌中重疊的胸骨段肌腱，后方的胸骨舌骨肌的胸骨連接部分及胸骨舌骨肌，上方的鎖骨間韌帶予以加強；下方的菱形韌帶將鎖骨內側段連于第一肋。關節(jié)內存在一較厚的關節(jié)盤將肩鎖關節(jié)分為兩部分。關節(jié)盤附著于鎖骨近端上方及第一肋下方，被前方的胸鎖關節(jié)韌帶附著。鎖骨的胸骨端僅僅前面及下面被軟骨覆蓋。這些軟骨可作為退化及磨損的標志。在胸鎖關節(jié)內67.5px是不會損傷鎖骨上神經的安全區(qū)。充分了解鎖骨近端解剖對于改善手術技巧、減少并發(fā)癥意義極大。

    鎖骨近端骨折機制及分型

    鎖骨近端骨折機制

    鎖骨近端骨折在鎖骨骨折中最少見，約占鎖骨骨折的2%——10%,直接及間接暴力均可導致鎖骨近端骨折。鎖骨近端骨折通常由高能量創(chuàng)傷引起，鎖骨前方和上方的直接打擊、碰撞、重物壓砸均可造成鎖骨骨折，多為橫形、短斜形或粉碎性骨折；摔傷時手掌著地，外力傳導致肩，再傳至鎖骨，同樣可致其骨折；此外，當肩部受到直接外力，鎖骨近端與第一肋骨頂觸撞擊，也可致鎖骨近端骨折。

    鎖骨近端骨折分型

    鎖骨骨折分型方法多種，如Craig、Edinburgh、Allman、Neer、Rockwood等，Craig分型及Edinburgh分型較為常用。Craig分型依據鎖骨骨折的部位分為A、B、C三型，其中C型為鎖骨近端骨折。可進一步分為5型。I型：骨折線位于肋鎖韌帶附麗點的內側，韌帶保持完整，骨折無明顯移位。II型：肋鎖韌帶損傷，骨折有明顯移位。III型：鎖骨內端關節(jié)面骨折。IV型：骨髓分離。V型：粉碎性骨折。Edinburgh分型亦依據鎖骨骨折的部位分為I、II、III三型。其中I型為鎖骨近端骨折，存在IA、IB兩個亞型。IA型為骨折端無移位，IB為骨折端移位。其中IA1型及IB1為關節(jié)外骨折，IA2型及IB2為關節(jié)內骨折。近期研究表明，Edinburgh分型對鎖骨近端骨折愈后評估更有價值。

    鎖骨近端骨折治療方法

    保守治療

    鎖骨近端骨折十分罕見，大多不會引起胸鎖關節(jié)脫位，一般使用“8”字繃帶或懸吊帶外固定治療。鎖骨近端由于位置特殊，著衣時暴露在外，保守治療不能很好地維持復位狀態(tài)，若畸形愈合，則影響美觀。在患者忍受疼痛的范圍內，鼓勵適當程度的運動?；颊叩氖孢m度在固定時間起關鍵作用，但是固定時間一般為2——6周。“8”字繃帶外固定時患者承受痛苦大，影響了正常生活和工作，難以堅持，并且固定時間過長可能遺留肩關節(jié)功能障礙和肌肉萎縮，固定太松骨折斷端有發(fā)生移位的風險，固定太緊則可能致腋窩神經、血管壓迫損傷并導致嚴重并發(fā)癥。為了保護愈合中的鎖骨，在4——5個月內避免對抗性體育運動十分重要。一般對于Edinburgh分型中IA型骨折可行保守治療。

    手術治療

    手術指征：鎖骨近端骨折指征為：（1）合并神經、血管損傷；（2）合并胸鎖關節(jié)脫位；（3）合并同側肩胛頸骨折，形成浮動肩；（4）外觀畸形明顯，存在潛在刺破皮膚的危險；（5）多發(fā)損傷，肢體需早期功能鍛煉；（6）患者難以忍受保守治療“8”字繃帶外固定；（7）患者不愿接受畸形愈合。

    手術方法：鎖骨近端骨折手術方法多種，如克氏針張力帶鋼絲固定、“T”形鎖定鋼板和鎖骨鉤鋼板固定、腓骨解剖型鋼板內固定、鎖骨近端切除等等?？耸厢槒埩т摻z固定術：方法簡單、易掌握、創(chuàng)傷小，僅做少量骨膜剝離，有利于骨折愈合，固定可靠，術后可早期進行功能鍛煉，對肩關節(jié)功能影響小。使骨折最大可能的復位，可以獲得骨折端的必要制動又相對允許骨折端對向擠壓作用，有助骨折早期愈合、患肩早期功能鍛煉、關節(jié)功能恢復等，同時取出也方便。有學者對13例鎖骨內側端骨折的患者采用克氏針張力帶鋼絲內固定治療，術后隨訪10——24個月，結果顯示優(yōu)8例，良4例，1例出現(xiàn)克氏針松動穿破皮膚，其余均達到骨性愈合，無不良反應。但克氏針張力帶鋼絲固定強度小，穩(wěn)定性差，易致骨折再錯位，而且術后易出現(xiàn)克氏針松動、退針、游走及斷裂的現(xiàn)象，克氏針游走可引起重要血管損傷等并發(fā)癥，鋼絲扎可能造成鎖骨下血管、神經卡壓，甚至引起重要組織器官的損傷。目前克氏針張力帶鋼絲固定術很少采用。

    “T”形鎖定鋼板固定治療鎖骨近端骨折：該方法存在多種優(yōu)點：（1）胸骨體和鎖骨通過胸鎖關節(jié)形成橫T形連接，T形鋼板的形狀設計與解剖關系吻合。（2）胸骨為一扁平骨，厚度較薄，國人胸骨體厚度為（13.69±6.28）mm,體前皮質厚度為（1.28±0.75）mm,體后皮質厚度為（1.23±0.13）mm,且胸骨主要由松質骨構成，采用T形鎖定鋼板，鋼板和螺釘?shù)淖枣i功能使固定更為牢固。若采用普通鋼板螺釘，把持力弱，容易退釘。胸骨后為縱隔，鎖定鋼板具有單皮質鎖定功能，因此螺釘勿須穿透胸骨對側皮質，增加了安全性。（3）鎖定鋼板的“內固定支架”原理，避免了過多剝離骨膜，有利于骨折愈合。（4）患者可早期行肩關節(jié)功能鍛煉，最大程度恢復肩關節(jié)功能。（5）若鎖骨近端骨折為關節(jié)內骨折，“T”形鎖定鋼板有利于受損的胸鎖關節(jié)囊及周圍胸鎖韌帶，肋鎖韌帶的修復。

    國內學者采用切開復位T形鎖定鋼板內固定治療13例鎖骨近端骨折患者，隨訪12——18個月，平均15個月。術后6——12周骨折達I期愈合，平均8周，鎖骨內側端解剖結構均恢復，療效滿意。有學者對10例鎖骨近端骨折患者采取切開復位T形鎖定鋼板內固定治療，平均隨訪38個月，其中9例骨折愈合，功能恢復滿意，1例出現(xiàn)內固定材料松動。當然，“T”形鎖定鋼板固定也存在缺點：由于設計因素，“T”形鎖定鋼板固定雖可單皮質固定，盡可能避免損傷重要組合字器官，但固定不牢固、穩(wěn)定性較差；其次，胸鎖關節(jié)是微動關節(jié)，術后早期功能鍛煉可因應力集中，導致鋼板松動斷裂或再次發(fā)生骨折，影響肩關節(jié)功能恢復?？傮w而言，“T”形鎖定鋼板固定臨床操作方便，并發(fā)癥較少，應用廣泛。

    腓骨解剖型鋼板內固定治療鎖骨近端骨折：按Craig分型，鎖骨內側端II——V型骨折患者均可利用腓骨解剖型鋼板內固定。有學者發(fā)現(xiàn)：（1）腓骨解剖型鋼板與鎖骨近端更相匹配，更容易固定；（2）腓骨解剖型鋼板呈匙狀，鎖骨近端骨折端可用數(shù)枚螺釘固定，因此固定牢固，降低螺釘松動、拔出、再錯位等風險；（3）腓骨解剖型鋼板更容易塑形，使接骨板與鎖骨外形更貼附。但是，為了使腓骨解剖型鋼板與鎖骨更加貼服，有時需反復塑性，導致的鋼板疲勞斷裂；在鉆入螺釘時存在穿破縱隔而損傷重要血管、神經及臟器的風險；對關節(jié)內骨折，復位后，螺釘可能擰入胸鎖關節(jié)，造成胸鎖關節(jié)損傷，而引起活動受限。腓骨解剖型鋼板內固定治療鎖骨近端骨折方法新穎，仍需進一步隨訪研究。

    鎖骨近端切除術治療鎖骨近端骨折：鎖骨近端切除術切除了鎖骨近端，遺留較大骨缺損，影響美觀；并且還需要取自體或異體肌腱，并在鎖骨上鉆孔將其綁在第一肋骨前端，這樣切除肋鎖韌帶后，鎖骨和第一肋骨穩(wěn)定性，力量強度不能與正常相比，活動時常導致疼痛。目前，鎖骨近端切除治療鎖骨近端骨折已很少應用。

    重建鋼板內固定治療鎖骨近端骨折：此法的優(yōu)點是：（1）重建鋼板價格低廉且與骨質的彈性模量相近，組織相容性好，可以安全地留在原地；（2）重建鋼板較薄、易塑形，符合胸鎖關節(jié)的解剖學特點，塑形后可與鎖骨內側端貼合緊密，更符合鎖骨骨折牢穩(wěn)固定原則；（3）具有較好的對抗骨折端旋轉、軸向應力的作用，并允許軸向動力加壓，能早期緩解疼痛，進行肩關節(jié)功能鍛煉，能有效預防肌無力、肌肉萎縮或肩關節(jié)功能障礙的發(fā)生；（4）重建鋼板放在皮下不會引起術后鎖骨近端、胸鎖關節(jié)隆起，不影響美觀；（5）重建鋼板固定牢靠，有利于受損的胸鎖關節(jié)囊及胸鎖韌帶、肋鎖韌帶、鎖骨間韌帶的修復和重建，允許早期進行功能鍛煉，避免發(fā)生肩關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

    但是利用重建鋼板治療須充分暴露術野，螺釘鉆孔時宜限深鉆頭，以免損傷鎖骨下動靜脈及臂叢神經、穿透縱隔和胸膜等，造成嚴重并發(fā)癥。如骨折內側端距胸骨較近，可在胸骨柄上打入數(shù)枚螺釘，跨越胸鎖關節(jié)；鋼板塑形盡可能服貼，以減少剪切力，亦有利于復位固定。對于斜型、粉碎性骨折可考慮鋼板外擰入1枚貫穿骨折線的中和螺釘。螺釘鉆孔角度應注意避免打入胸鎖關節(jié)內，影響胸鎖關節(jié)的活動，造成局部疼痛。對于合并有胸鎖關節(jié)脫位者，須修復關節(jié)囊及韌帶，這樣愈合后可分散上肢活動或呼吸運動時對內固定物所產生的應力，以免導致內固定疲勞斷裂。由于鋼板本身較薄，而鎖骨所受剪力大、應力遮擋等，術后應加用適當?shù)耐夤潭ㄊ侄?，以避免固定失效，影響骨折愈合。隨著內固定器材的不斷研發(fā)，設計發(fā)展，治療鎖骨近端骨折方法仍有許多，如橈骨遠端掌側鎖定鋼板治療等。

    并發(fā)癥

    鎖骨近端骨折引起的并發(fā)癥較多，須格外重視。骨不連是并發(fā)癥之一。最近的研究發(fā)現(xiàn)，伴有移位的鎖骨骨折存在較高的骨不連發(fā)生率達15%.骨不連的發(fā)生率取決于年齡、性別、骨折的移位程度及粉碎程度。有研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)骨不連患者為青年男性。骨不連可引起多種癥狀，如引起疼痛、限制肩關節(jié)的運動，外觀畸形、引起神經癥狀、胸廓出口癥狀等。在安全內固定的前提下，允許早期肩關節(jié)功能鍛煉，有較高的骨愈合率，許多學者推薦這種方法治療骨不連。目前，低接觸的動力加壓鋼板具有較好的優(yōu)越性，因其結構性的底面可以對鋼板下方破碎骨塊保持良好血供。有時可聯(lián)合應用自體骨治療縮短愈合時間。

    畸形愈合亦常見。所有保守治療的移位骨折，因成角或短縮，均有某種程度的畸形愈合，但是通常無明顯癥狀。但是，在某些患者中，畸形愈合與由于前后成角及骨折端重疊引起的侵襲性癥狀有關。通過分離骨折的近端，遠端，恢復鎖骨的長度，重建鎖骨功能是有可能的，也可以采取截骨術治療，有時可補充自體骨。

    神經壓迫可因骨折塊的移位引起，也可因與較大的骨痂形成有關引起的慢性畸形愈合或不愈合引起，還可因鎖骨下假性動脈瘤或瘢痕攣縮引起。髓內固定的應用可引起臂叢神經麻痹。臂叢內側束在肋鎖間隙中誘導十分典型，大多引起尺神經癥狀。這種情況常發(fā)生于較大的骨不連或畸形愈合中。但是因為主觀性因素，很難精確的明確患病率。神經壓迫的治療主要針對畸形愈合及骨不連的矯正。

    再骨折。有研究發(fā)現(xiàn)，在保守及手術治療后，當發(fā)生癲癇，過度飲酒及過早參加對抗性運動等可發(fā)生再骨折。在手術治療后短期內再次受傷可引起內固定破壞，彎曲或內固定周圍的骨折。內固定取出后的再次受傷可在原損傷部位引起骨折。再骨折后骨不連十分常見。手術中潛在并發(fā)癥，主要是在移動骨折端及鉆孔內固定時對鎖骨下方血管的損傷。這種風險發(fā)生率很低，但是一旦發(fā)生需要胸心或血管的手術干預。術后并發(fā)癥，主要是瘢痕所致的皮膚感覺減退，感染，內固定失敗、骨不連等。此時，需要行翻修手術治療。

    總結與展望

    鎖骨近端骨折發(fā)生較少，治療方法眾說紛紜，筆者認為應注重個體化治療。對于移位不明顯的或手法復位后較穩(wěn)定的鎖骨近段骨折，或者患者對外形要求不高的患者，可行保守治療。手術治療者，應嚴格掌握手術指征，手術方法和內植物的使用主要取決于骨折類型和術者經驗及熟悉程度，需慎重考慮術中與術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及相應對策。鎖骨近端骨折的治療仍需進一步研究。

    來源：中國骨與關節(jié)雜志2015年2月第4卷第2期