臨床定義

由于乳腺癌普查手段尤其是乳腺X線篩查的推廣應用，近年小腫瘤乳腺癌的比例不斷上升。

目前,國際上對于“小腫瘤”乳腺癌并無統(tǒng)一定義，然而大部分研究均將此類乳腺癌限定為≤1cm且淋巴結陰性的浸潤性癌，即分期為T1a~bN0M0的早期乳腺癌。

整體預后相對較好

目前研究顯示，小腫瘤乳腺癌的預后較好。有關這一類乳腺癌預后的研究多來源于單中心的回顧性分析。

Hanrahan等針對美國**癌癥研究所自1988-2001年的監(jiān)測、流行病學和預后（SEER）數(shù)據(jù)庫中51246例T1a~bN0M0患者進行分析后發(fā)現(xiàn)，T1a~bN0M0患者10年總死亡率為24%，但乳腺癌特異性死亡率僅為4%。

該研究還發(fā)現(xiàn)，<50歲、組織學分級較高、雌激素受體陰性、孕激素受體陰性、腋清掃淋巴結總數(shù)少于6枚患者的乳腺癌特異性死亡概率較高。

分子亞型具不可或缺的預后評估價值

雖然小腫瘤乳腺癌患者的總體預后較好，然而愈來愈多研究發(fā)現(xiàn)不同分子亞型患者的復發(fā)、死亡風險參差不齊。

Gonzalez-Augulo等對1990-2000年在美國MDAnderson癌癥中心診斷為T1a~bN0M0乳腺癌的965例患者進行分析后發(fā)現(xiàn)，HER2陽性、激素受體（HR）陽性和三陰性患者的5年無復發(fā)生存（RFS）率分別為77.1%、95.2%和88.2%，5年無遠處轉移生存（DRFS）率分別為86.4%、97.5%和95.6%，三組間差異均具統(tǒng)計學意義。Theriault等的研究也得到類似結果，并且發(fā)現(xiàn)分子亞型是RFS和DRFS的***預后因素。

然而，Livi等針對704例T1a~bN0M0乳腺癌患者的研究結果為陰性。中位隨訪4.9年后發(fā)現(xiàn)，同樣3組RFS（P=0.20）和DRFS（P=0.69）差異均無統(tǒng)計學意義，但3組RFS和DRFS的獲益趨勢與上述兩項研究相一致。Livi等認為，隨訪時間較短或是導致陰性結果的原因之一，但仍可在一定程度上提示分子亞型對小腫瘤乳腺癌患者具有預后價值。

可見，分子亞型對乳腺癌患者的預后價值并不因腫瘤大小不同而改變。因此，為小腫瘤乳腺癌患者制定輔助治療方案時，醫(yī)生應將分子亞型作為不可或缺的預后因素加以權衡。

輔助治療建議

既往認為，小腫瘤乳腺癌預后較好，因此或無法從輔助治療獲益。隨著研究的深入，這一觀點逐漸被動搖。

根據(jù)2013年最新版NCCN指南，應根據(jù)不同分子亞型制定小腫瘤乳腺癌患者輔助治療策略。對于T1aN0M0乳腺癌，三陰性和HR陰性/HER2陽性患者不采用任何輔助治療，而HR陽性患者不論HER2狀態(tài)均可考慮采用內(nèi)分泌治療；對于T1bN0M0乳腺癌，三陰性患者可考慮采用輔助化療，HR陰性/HER2陽性患者可建議輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療，HR陽性/HER2陽性患者需接受輔助內(nèi)分泌治療，并可建議輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療，HR陽性/HER2陰性患者需檢測21-基因以明確復發(fā)風險。

目前小腫瘤乳腺癌患者輔助治療的爭議焦點：HER2陽性者是否需接受輔助曲妥珠單抗治療，這主要是由于大部分曲妥珠單抗臨床試驗并未納入該類患者，從而缺乏針對性循證醫(yī)學證據(jù)。近來，針對這一問題的研究逐漸增多，但均為小樣本回顧性分析，未能發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異。但在這些研究中，接受曲妥珠單抗治療的T1a~bN0M0患者與對照組相比均具一定生存獲益。

雖然小腫瘤乳腺癌在所有乳腺癌中所占比例較小，但由于生物學行為的特殊性正日益受到廣大臨床醫(yī)生關注。目前患者輔助治療策略仍缺乏前瞻性臨床數(shù)據(jù)支持，但隨著回顧性研究病例的不斷累積，這一問題亦將逐漸明了。