切除氣管插管（ETT）術(shù)后拔管，是解除患者機(jī)械通氣的最后一步。本文主要討論拔管前需要考慮的問題，拔管術(shù)以及拔管后的管理。

拔管前需要注意問題

1、在拔管過程結(jié)束時(shí)，患者不再需要機(jī)械通氣來維持足夠的通氣和氧合。但是，在未確定能夠保護(hù)氣道并且氣道是通暢之前，不應(yīng)該拔管。

2、氣道保護(hù)是在自主呼吸期間防止誤吸的能力。它需要足夠的咳嗽強(qiáng)度和足夠的意識(shí)水平，每一個(gè)都應(yīng)該在拔管前進(jìn)行評(píng)估。拔管前還應(yīng)考慮分泌物的數(shù)量，因?yàn)楫?dāng)分泌物增加時(shí)，氣道保護(hù)更加困難。當(dāng)存在風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，拔管失敗最高。例如，當(dāng)咳嗽峰值呼氣流速降低（≤60L/min），痰量增加（>2.5mL/小時(shí)），神經(jīng)功能受損（無法遵循指令）時(shí)，拔管失敗的發(fā)生率為100%。

3、呼吸道通暢，與ETT相關(guān)的并發(fā)癥可影響氣道通暢，并且在拔管后患者出現(xiàn)可能需要重新插管，在拔管前測試袖帶泄漏是用于確定呼吸道通暢是否可能減少的最常用方法。袖帶泄漏-“袖帶泄漏”是指在ETT的袖帶放氣后ETT周圍的正常氣流。它的泄露表明ETT和喉部之間的空間減小。這可能是由于喉頭水腫，喉部損傷，分泌物或相對較小的喉部內(nèi)的大型ETT引起的。沒有袖帶泄漏的患者拔管后喘鳴的風(fēng)險(xiǎn)增加。

袖帶泄漏可以定性或定量檢測：通過放氣袖帶然后使用放置在上氣管上的聽診器收聽ETT周圍的空氣運(yùn)動(dòng)來進(jìn)行定性評(píng)估。定量評(píng)估是通過放氣ETT袖帶并測量體積循環(huán)機(jī)械通氣期間呼吸機(jī)輸出呼吸的吸入和呼出潮氣量之間的差異來進(jìn)行的。對六次呼吸中獲得的最低三次呼出潮氣量進(jìn)行平均，然后從吸入的潮氣量中減去，以給出袖帶泄漏量。建議將袖帶泄漏量小于110mL或小于輸送的潮氣量的12％至24％作為確定氣道開放是否可能減少的閾值。同時(shí)評(píng)估咳嗽和袖帶泄漏可以改善拔管后喘鳴的預(yù)測。袖帶收縮后，ETT閉塞，并指示患者咳嗽。沒有聽覺咳嗽和袖帶泄漏表明患者發(fā)生拔管后喘鳴的可能性是其10倍。盡管沒有袖帶泄漏，許多患者仍然可以安全拔管。一般來說，如果存在袖帶泄漏則進(jìn)行拔管是合理的，但如果袖帶泄漏減少并且存在喉頭水腫的風(fēng)險(xiǎn)因素（例如，插管延長）則延遲拔管。對于沒有袖帶泄漏的患者，應(yīng)單獨(dú)考慮拔管，但沒有喉部水腫的危險(xiǎn)因素，否則可能出現(xiàn)拔管準(zhǔn)備。喉部超聲檢查是一種簡單，快速，無創(chuàng)的方法，用于評(píng)估袖帶放氣期間喉部氣柱的寬度。

4、對于因喘鳴而拔管的初步試驗(yàn)失敗并且正在考慮拔管的患者：如果檢測到袖帶泄漏，床旁拔管通常是安全的。如果在糖皮質(zhì)激素治療過程中沒有袖帶泄漏，則氣道交換導(dǎo)管（即庫克導(dǎo)管）拔管可以在必要時(shí)促進(jìn)成功再插管。還應(yīng)考慮在受控環(huán)境（例如手術(shù)室）中對這些患者進(jìn)行拔管。

拔出插管程序

將患者置于直立位置，并抽吸口腔和氣管內(nèi)導(dǎo)管（ETT）。囑患者深呼吸然后呼氣的。在呼氣期間，袖帶被放氣并且ETT以單個(gè)平滑運(yùn)動(dòng)被移除。通常同時(shí)移除口胃管。

拔管后，再次抽吸口腔并通過面罩給予補(bǔ)充氧氣。在整個(gè)拔管過程中監(jiān)測氧合血紅蛋白飽和度，心律，呼吸速率和血壓。分泌物增加的患者可能需要更頻繁或經(jīng)鼻氣管吸痰。

拔管時(shí)間

拔管的最佳時(shí)機(jī)（白天[早上7點(diǎn)至下午6點(diǎn)59分]與夜間時(shí)間[晚上7點(diǎn)至早上6：59]）尚不清楚。

拔管后處理

拔管后應(yīng)密切監(jiān)測所有患者。在許多患者中，早期積極的氧合和氣道清除管理可以防止再插管。這可能包括抽吸，支氣管擴(kuò)張劑治療，利尿或無創(chuàng)通氣（NIV）。

拔管后每位患者都應(yīng)持續(xù)低流量給氧。當(dāng)需要更高的氧氣流量時(shí)，高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）可以提供改善的氧合作用，提供少量的呼氣末正壓（PEEP），并且與通過低壓或高壓輸送的氧氣相比，可以更好地耐受流面罩。

無創(chuàng)通氣-最有可能從拔管后早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣（NIV）中獲益的患者包括那些具有高屈光性呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，特別是那些在拔管前自發(fā)呼吸試驗(yàn)中有代償性高碳酸血癥的患者（如慢性阻塞性患者）肺病[COPD]）。此外，如果拔管后即將出現(xiàn)急性高碳酸血癥呼吸衰竭或患有充血性心力衰竭或嚴(yán)重合并癥的患者，對患者進(jìn)行NIV試驗(yàn)是合理的。如果患者未能通過NIV試驗(yàn)，或者在開始NIV試驗(yàn)之前發(fā)生明確的急性呼吸衰竭，應(yīng)立即對患者進(jìn)行氣管插管。

拔管后觀察

以下拔管成果都與拔管是否計(jì)劃內(nèi)或計(jì)劃外。一般來說，計(jì)劃拔管后的結(jié)果會(huì)更好。意外拔管-大多數(shù)接受非計(jì)劃拔管（即自拔管）的患者應(yīng)及時(shí)重新插管，因?yàn)檠舆t再插管與死亡率增加有關(guān)。這可能是因?yàn)橛?jì)劃外拔管后重新插管通常在技術(shù)上很困難。仔細(xì)觀察僅適用于臨床穩(wěn)定，通氣和氧合要求低，患有呼吸道通暢且可保護(hù)其氣道的少數(shù)患者。清除氣道分泌物（積極抽吸）對于避免再插管至關(guān)重要。

拔管失敗處理

拔管的患者中有12％至14％需要在48至72小時(shí)內(nèi)重新插管，大多數(shù)在最初的24小時(shí)內(nèi)，再插管的危險(xiǎn)因素包括咳嗽和頻繁誤吸。再插管的其他特征包括快速淺呼吸指數(shù)>每L呼吸58次/分鐘，拔管前24小時(shí)體液平衡，肺炎是初次插管的原因。≥65歲患有嚴(yán)重慢性心臟病或呼吸系統(tǒng)疾病的患者出現(xiàn)拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)特別高。