乳腺癌居全球女性癌癥發(fā)病率之首，芳香化酶抑制劑（AI）治療絕經(jīng)后早期乳腺癌患者，明顯降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但是AI治療伴隨的骨丟失/骨質(zhì)疏松、血脂相關(guān)心血管疾病（CVD）事件的增加也同樣不容忽視。

    為解決上述問(wèn)題，更好地造福乳腺癌患者，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)的多位專家齊聚北京，召開(kāi)乳腺癌內(nèi)分泌治療多學(xué)科管理專家共識(shí)會(huì)，針對(duì)《應(yīng)用AI的絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失和骨質(zhì)疏松的預(yù)防診斷和處理共識(shí)（2015版）》（骨共識(shí)2015版）、《絕經(jīng)后乳腺癌患者血脂異常管理的中國(guó)專家共識(shí)（草案）》（血脂共識(shí)）展開(kāi)討論。會(huì)議特邀復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授擔(dān)任主席，腫瘤專家中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院張頻教授、李青教授，心血管專家北京大學(xué)第一醫(yī)院劉梅林教授、中國(guó)人民**總醫(yī)院葉平教授，骨科專家南京鼓樓醫(yī)院林華教授、中國(guó)人民**第309醫(yī)院王亮教授分別圍繞共識(shí)進(jìn)行精彩解讀和討論。

    《骨共識(shí)》：為中國(guó)乳腺癌患者的骨治療提供參考意見(jiàn)AI輔助治療能明顯降低絕經(jīng)后早期乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是ATAC、BIG1-98、IES031三項(xiàng)大型臨床研究在患者隨訪早期便發(fā)現(xiàn)，AI可加速骨丟失，增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，脊柱、髖部骨折嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，所以合理預(yù)防和治療骨丟失/骨質(zhì)疏松、減少骨折發(fā)生，對(duì)提高AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者的生活質(zhì)量具有重要意義。基于此，多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)正式發(fā)表《骨共識(shí)2013版》，旨在為中國(guó)乳腺癌患者的骨治療提供參考意見(jiàn)。

    AI相關(guān)的骨丟失/骨質(zhì)疏松重在預(yù)防，開(kāi)始AI治療前患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)骨密度（BMD），無(wú)論BMD值如何，都應(yīng)補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素D,《骨共識(shí)2013版》推薦劑量為鈣劑1200——1500mg/d聯(lián)合維生素D 400——800IU/d.

    骨丟失/骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)分級(jí)是絕經(jīng)后乳腺癌患者管理的重要組成部分，所以《骨共識(shí)2013版》建議以雙能X線吸收法（DXA）測(cè)定的BMD來(lái)對(duì)AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)。（測(cè)定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差（T值）≥-1.0為低危，-2.0<T值<-1.0為中危，T值≤-2.0為高危。AI包括甾體類（依西美坦）和非甾體類（阿那曲唑、來(lái)曲唑），由于甾體類AI具有獨(dú)特的類雄激素樣結(jié)構(gòu)，與非甾體類AI相比，導(dǎo)致骨丟失更少，所以對(duì)骨丟失/骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為中高危的患者可選擇對(duì)骨丟失影響更小的依西美坦治療，從而預(yù)防骨相關(guān)事件的發(fā)生。

    為保持與國(guó)際指南和最新研究的同步性，《骨共識(shí)2015版》在下述方面進(jìn)行了更新：①絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失的危險(xiǎn)因素。②建議在DXA測(cè)定的BMD基礎(chǔ)上綜合骨折危險(xiǎn)性測(cè)評(píng)系統(tǒng)（FRAX）結(jié)果對(duì)AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行骨丟失/骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)分級(jí)。對(duì)于高?；颊邚?qiáng)烈建議給予雙膦酸鹽干預(yù)治療，對(duì)于中?；颊呖山Y(jié)合危險(xiǎn)因素考慮適時(shí)使用藥物干預(yù)治療?？诜┬偷碾p膦酸鹽生物利用度較低，且使用時(shí)對(duì)飲食和**要求嚴(yán)格，所以對(duì)依從性較差的患者可改為靜脈劑型雙膦酸鹽，推薦劑量為4mg/次，每6個(gè)月1次，持續(xù)治療至AI治療結(jié)束。③通過(guò)改善生活方式預(yù)防骨丟失/骨質(zhì)疏松。④接受AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失/骨質(zhì)疏松臨床管理路徑中的BMD隨訪頻率。⑤由于TEXT和SOFT聯(lián)合研究證實(shí)卵巢功能抑制（OFS）增加骨事件風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床醫(yī)生同樣需要關(guān)注接受OFS治療的絕經(jīng)前乳腺癌患者的骨丟失/骨質(zhì)疏松事件。

    專家點(diǎn)評(píng)：《骨共識(shí)2015版》解析

    復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院    邵志敏

    《骨共識(shí)2015版》增加世界衛(wèi)生組織推薦的FRAX測(cè)評(píng)系統(tǒng)，美國(guó)**綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦其用于評(píng)估AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。由于FRAX測(cè)評(píng)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)基于骨質(zhì)疏松患者的真實(shí)病例數(shù)據(jù)，可評(píng)估10年內(nèi)患者的骨折概率，所以結(jié)合FRAX量化危險(xiǎn)因素與BMD測(cè)定的T值，共同對(duì)接受AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行骨丟失/骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)分級(jí)，這一更新舉措對(duì)判定絕經(jīng)后乳腺癌患者的骨丟失/骨質(zhì)疏松可謂意義重大。

    《血脂共識(shí)》：填補(bǔ)中國(guó)乳腺癌患者血脂管理空白乳腺癌疾病負(fù)擔(dān)沉重，中國(guó)僅2008年便新增女性乳腺癌病例17萬(wàn)，死亡約44000例。據(jù)全球早期乳腺癌臨床試驗(yàn)協(xié)作組數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)分泌治療雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌，可顯著降低各年齡段的乳腺癌復(fù)發(fā)死亡率，可見(jiàn)早期乳腺癌治療已取得較好療效，患者生存時(shí)間延長(zhǎng)。發(fā)表在《柳葉刀·腫瘤》的一篇綜述表明，中國(guó)乳腺癌高發(fā)于45——79歲的女性，且女性乳腺癌患者在絕經(jīng)后出現(xiàn)死亡率陡增。來(lái)自美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)與最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)的63566例老年乳腺癌女性CVD調(diào)查進(jìn)一步顯示，老年女性由于乳腺癌復(fù)發(fā)導(dǎo)致的死亡率為15.1%,而CVD導(dǎo)致的死亡率卻高達(dá)15.9%,可見(jiàn)血脂相關(guān)CVD事件成為絕經(jīng)后早期乳腺癌患者首要死亡原因。

    緣何血脂相關(guān)事件嚴(yán)重威脅絕經(jīng)后乳腺癌患者的生存，葉平教授指出，在CVD危險(xiǎn)因素中，血脂異常與之關(guān)系最密切。女性絕經(jīng)后易發(fā)生血脂改變，總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，增加動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)，影響女性血脂改變的主要因素是雌激素而非年齡，既然雌激素與血脂、ASCVD有如此密切的關(guān)系，那么絕經(jīng)后早期乳腺癌患者長(zhǎng)時(shí)間接受內(nèi)分泌治療，受OFS和AI的雙重作用，雌激素水平大幅減退，勢(shì)必大大增加ASCVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    高級(jí)別循證證據(jù)已確立了AI在絕經(jīng)后乳腺癌患者治療中的地位。AI分為甾體和非甾體兩類，BIG 1-98研究證實(shí)，來(lái)曲唑組（43.6%）在治療中出現(xiàn)至少1次高脂血癥的概率高于他莫昔芬組（19.2%），來(lái)曲唑增加高膽固醇血癥的發(fā)生率；MA27研究證實(shí)，依西美坦組與阿那曲唑組療效相當(dāng)，但依西美坦組發(fā)生高甘油三酯血癥（2%對(duì)3%,P=0.002）和血膽固醇過(guò)多癥（15%對(duì)18%,P=0.01）的患者比例均更低；Map3研究則證實(shí)，依西美坦組與安慰劑組的CVD事件無(wú)差異，進(jìn)一步體現(xiàn)甾體類AI可降低血脂風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的心血管安全性。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南也指出，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者血脂情況選擇不同AI藥物治療。非甾體類AI治療使TC、LDL-C升高，甾體類AI則降低TC,對(duì)LDL-C無(wú)不良影響?；诖罅垦芯拷Y(jié)果，大部分專家推薦，絕經(jīng)后乳腺癌患者在接受長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療時(shí)應(yīng)根據(jù)血脂指標(biāo)選擇內(nèi)分泌治療藥物，對(duì)于血脂異常者可選用甾體類AI（依西美坦），拒絕AI或不能耐受者可服用他莫昔芬。圍繞絕經(jīng)后乳腺癌患者的血脂管理，李青教授指出，對(duì)于絕經(jīng)后乳腺癌女性的CVD干預(yù)需先評(píng)價(jià)ASCVD綜合風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)推薦運(yùn)用《中國(guó)絕經(jīng)后婦女血脂管理指南2014版》的ASCVD血脂異常危險(xiǎn)分層方案進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)改善生活方式或調(diào)脂藥物治療達(dá)到理想的血脂水平。他汀類是唯一有循證證據(jù)的調(diào)脂藥物，藥代動(dòng)力學(xué)研究未發(fā)現(xiàn)他汀類藥物會(huì)引起腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且與AI之間不存在藥物間的相互作用。

    專家點(diǎn)評(píng)：《血脂共識(shí)》解析

    中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院    徐兵河

    激素受體（HR）陽(yáng)性的絕經(jīng)后早期乳腺癌患者是個(gè)非常龐大的治療人群，占整體HR陽(yáng)性乳腺癌患者的30%——40%.目前，這部分患者內(nèi)分泌治療的療效已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)步，也已觸及了療效的“天花板”.本次會(huì)議提出的血脂管理問(wèn)題對(duì)于這部分患者的疾病綜合管理價(jià)值非常重大。希望通過(guò)學(xué)會(huì)專家的共同努力能夠建立乳腺癌內(nèi)分泌治療期間的血脂綜合管理方案，讓更多的乳腺癌患者獲得長(zhǎng)期生存獲益。

    來(lái)源：《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》B8專題2015年3月12日星期四