孕產(chǎn)婦用藥

    第一講孕產(chǎn)婦用藥原則

    中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科（510080）游澤山1、孕期用藥的基本原則

    為了降低藥物對(duì)胎兒可能造成的不良影響，應(yīng)遵循以下一些孕期用藥的基本原則。

    1、1 盡量避免不必要的用藥

    婦女在妊娠期，即使是維生素類藥物也不宜大量使用，以免對(duì)胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。例如，孕期大量服用維生素A會(huì)導(dǎo)致胎兒的骨骼異?；蛳忍煨园變?nèi)障；又如，過量的維生素D可導(dǎo)致胎兒智力障礙和主動(dòng)脈狹窄。

    1、2 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥

    孕期用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，孕婦不要擅自使用藥品。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有65%的孕婦自行購藥服用，誤用對(duì)胎兒有害藥物的情況屢有發(fā)生。因此，有必要加強(qiáng)宣傳教育。

    1、3 盡量避免在妊娠早期行藥物治療

    在早孕期，若僅為解除一般性的臨床癥狀或病情甚輕容許推遲治療者，則盡量推遲到妊娠中、晚期再治療。

    1、4 分娩前忌用藥

    有些藥物在妊娠晚期服用可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位，引起游離膽紅素增高，易導(dǎo)致新生兒黃疸。有些藥物則易通過胎兒血腦屏障，導(dǎo)致新生兒顱內(nèi)出血，故分娩前一周應(yīng)注意停藥。

    1、5 謹(jǐn)慎選擇治療藥物

    妊娠期能單獨(dú)用藥就避免聯(lián)合用藥；新藥和老藥同樣有效時(shí)應(yīng)選用老藥，因新藥多未經(jīng)過藥物對(duì)胎兒及新生兒影響的充分驗(yàn)證，故對(duì)新藥的使用更須謹(jǐn)慎。可參照美國食品和藥物管理局（FDA）擬訂的藥物在妊娠期應(yīng)用的分類系統(tǒng)，在不影響臨床治療效果的情況下，選擇對(duì)胎兒影響最小的藥物。

    1、6 充分權(quán)衡用藥利弊

    有些藥物雖可能對(duì)胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，則應(yīng)于充分權(quán)衡利弊后使用。用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整用量，及時(shí)停藥，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

    除了注意以上事項(xiàng)外，還應(yīng)勸告孕婦戒煙、戒酒。

    煙、酒雖然不是藥，但對(duì)胎兒有害。我國孕婦的吸煙率不高，但被動(dòng)吸煙現(xiàn)象比較普遍。有些地方的鄉(xiāng)俗認(rèn)為糯米酒能補(bǔ)身體，卻不知飲用后會(huì)對(duì)胎兒有不良的影響，故須加強(qiáng)這方面的宣傳教育。

    2、 哺乳期用藥注意事項(xiàng)

    在乳母使用藥物的情況下能否繼續(xù)哺乳是眾所關(guān)心的問題，常常是眾說紛紜，莫衷一是，使臨床醫(yī)生無所適從。一般情況下，母乳中藥物的含量很少超過母體用藥劑量的1%-2%,其中又僅有部分被乳兒吸收，通常不至于對(duì)乳兒造成明顯危險(xiǎn)，故除少數(shù)藥物外無需停止哺乳。然而，為了盡量減少或消除藥物對(duì)乳兒可能造成的不良影響，應(yīng)注意以下一些事項(xiàng)：①乳母用藥應(yīng)具明確指征；②在不影響治療效果的情況下，選用進(jìn)入乳汁最少、對(duì)新生兒影響最少的藥物；③可在服藥后立即哺乳，并盡可能將下次哺乳時(shí)間推遲，有利于乳兒吸吮母乳時(shí)避開藥物高峰期，還可根據(jù)藥物的半衰期來調(diào)整用藥與哺乳的最佳間隔時(shí)間；④乳母應(yīng)用的藥物劑量較大或療程較長，有可能對(duì)乳兒產(chǎn)生不良影響時(shí)，應(yīng)檢測(cè)乳兒的血藥濃度；⑤若乳母必須用藥，又不能證實(shí)該藥對(duì)新生兒是否安全時(shí)可暫停哺乳；⑥若乳母應(yīng)用的藥物也能用于治療新生兒疾病，一般不影響哺乳。

    3、 避免“忽略用藥”

    所謂“忽略用藥”,是指可能受孕或已受孕的婦女，在用藥時(shí)忽視自己的月經(jīng)史或未發(fā)現(xiàn)自己已受孕，而誤用一些對(duì)胎兒有害的藥物。這些病例在優(yōu)生咨詢門診屢見不鮮。孕婦服用后會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生有害影響的常用藥物有抗病毒藥物如利巴韋林（病毒唑）；抗菌藥物如氧氟沙星、環(huán)丙沙星等；止吐藥物如苯海拉明、甲氧氯普胺（滅吐靈）等，故醫(yī)生在詢問病史時(shí)，勿忘詢問末次月經(jīng)及受孕情況，以免“忽略用藥”給孕婦留下精神上的負(fù)擔(dān)或增加人工流產(chǎn)的痛苦。

    4、不要“延誤用藥”

    “延誤用藥”是指孕婦需要進(jìn)行藥物治療時(shí)，因擔(dān)心藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生影響而耽誤用藥，導(dǎo)致病情惡化，危及母兒的生命。如嚴(yán)重的感染性疾病，由于沒有及時(shí)使用有效的抗生素導(dǎo)致病情惡化，從而導(dǎo)致敗血癥、感染性休克等；一些妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病人，由于沒有及時(shí)進(jìn)行抗甲亢治療，導(dǎo)致病情進(jìn)展，甚至出現(xiàn)甲亢危象，而危及病人的生命；又如抗癲癆的藥物大多對(duì)胎兒有影響，但癲癆發(fā)作頻繁的孕婦如不及時(shí)使用抗癲癆的藥物，癲癆發(fā)作對(duì)胎兒的影響可能更大。孕婦患病應(yīng)及時(shí)明確診斷，并給予合理治療，包括藥物的治療和考慮是否需要終止妊娠。

    5、胎兒毒理學(xué)與優(yōu)生咨詢

    藥物對(duì)胎兒、新生兒產(chǎn)生不良影響的主要因素包括藥物本身的性質(zhì)、藥物的劑量、使用藥物的持續(xù)時(shí)間、用藥途徑以及胎兒或新生兒對(duì)藥物的親和性，其中最重要的是用藥時(shí)的胎齡。受精后1周內(nèi)，受精卵未種植于子宮內(nèi)膜，一般不受孕婦用藥的影響；受精后8日-14日，受精卵剛種植于子宮內(nèi)膜，胚層尚未分化，藥物的影響除可致流產(chǎn)外，并不致畸形；受精后3周-8周是胚胎器官發(fā)生的重要階段，各器官的萌芽都在這階段內(nèi)分化發(fā)育，最易受藥物和外界環(huán)境的影響而產(chǎn)生形態(tài)上的異常，稱為“致畸高度敏感期”;孕齡9周-27周胎兒的器官已經(jīng)分化并繼續(xù)發(fā)育，藥物的毒性作用主要是引起胎兒的發(fā)育異常如胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。懷孕28周至分娩即妊娠晚期，藥物對(duì)胎兒損害的特征是可引起毒性作用，尤其是有些藥物與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白的結(jié)合點(diǎn)，導(dǎo)致新生兒黃疸甚至核黃疸。

    第二講降壓藥物在孕產(chǎn)婦中的應(yīng)用

    1、引言

    妊娠期由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，妊娠期高血壓患者發(fā)生腦卒中及心力衰竭的危險(xiǎn)性明顯升高，而且成為我國孕、產(chǎn)婦死亡的主要原因。在產(chǎn)科臨床工作中，降壓藥物主要用于妊娠合并高血壓和妊娠高血壓綜合征的治療。

    2、 妊高征患者應(yīng)用降壓藥的指征

    中、重度妊高征的治療原則是：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)充血容量及利尿，適時(shí)終止妊娠。妊高征并發(fā)癥的發(fā)生多少與血壓增高有關(guān)，故降壓治療對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生有一定裨益。在產(chǎn)科臨床實(shí)踐中，降壓藥物適用于血壓過高，特別是舒張壓高的患者。一般舒張壓等于或超過14.6kpa（110mmHg）或平均動(dòng)脈壓等于或超過18.7kpa（140mmHg）者，應(yīng)積極予以降壓治療。選用的藥物以不影響心排血量、腎血流量及子宮-胎盤灌注量為宜。用藥后， 舒張壓降低到12.0-13.3kpa（90-100mmHg），平均動(dòng)脈壓降低到14.1-16.0kpa（106-120mmHg）即可。過度降壓可能加重子宮-胎盤灌注不足，危及胎兒。

    3、妊娠合并高血壓患者應(yīng)用降壓藥的指征

    妊娠期合并高血壓的處理與妊高征不同，一般需用降壓藥控制血壓，但對(duì)于妊娠合并輕度高血壓的患者是否需要應(yīng)用降壓藥尚有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為妊娠輕度高血壓患者不必常規(guī)應(yīng)用降壓藥，若舒張壓持續(xù)在14.6kpa（110mmHg）以上時(shí)，應(yīng)給予適當(dāng)降壓治療。如出現(xiàn)蛋白尿、水腫等妊高征癥狀時(shí)，更應(yīng)積極治療。

    4、 降壓藥物的種類和藥物選擇

    降壓藥按其作用機(jī)制和特點(diǎn)大致可分為以下幾類：1）血管擴(kuò)張藥；2）α、β受體阻滯藥；3）鈣通道阻滯藥；4）中樞性降壓藥；5）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）；6）其它降壓藥。

    降壓藥的品種繁多，但多數(shù)降壓藥缺乏孕期應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)槿焉锲谟盟幊枳⒁馑幬飳?duì)母體的影響外，尚須顧及胎兒的安全性。現(xiàn)就妊娠期最常用的降壓藥作一簡(jiǎn)要介紹。

    4.1 血管擴(kuò)張藥

    血管擴(kuò)張藥包括：肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）、二氮嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。

    4.1.1 肼屈嗪美國食品及藥品管理局（FDA）分類為C類，肼屈嗪無交感神經(jīng)阻滯作用，能直接松弛小動(dòng)脈平滑肌，從而降低全身的血管阻力。本品口服吸收良好，主要在肝內(nèi)經(jīng)乙?；x轉(zhuǎn)化?？诜委熭p度高血壓，每日3次，每次25-50mg.靜脈給藥用于高血壓急癥的治療，劑量為12.5-25mg加入5%葡萄糖液250-500ml靜脈滴注，一般為20滴/分-30滴/分。

    肼屈嗪容易通過胎盤，臍血中的藥物濃度稍高于母血。迄今尚無關(guān)于應(yīng)用本品致胎兒畸形的報(bào)道。由于肼屈嗪不影響子宮-胎盤血流灌注，對(duì)胎兒較安全，故本品較普遍用于治療妊娠期高血壓。

    4.1.2 二氮嗪 FDA分類為C類，二氮嗪是非利尿性噻嗪類衍生物，為動(dòng)脈擴(kuò)張藥。二氮嗪曾用于妊娠合并嚴(yán)重高血壓的患者。