因心律失常的發(fā)生可引起血液動力學明顯的變化，危及患者的生命體征及意識，若不及時處理會引發(fā)急劇惡化，或原已有嚴重器質性心臟病的患者因發(fā)生心律失常，原有的心臟病和心功能明顯加重、惡化，使患者處于極不穩(wěn)定的狀況，這些心律失常均應視為高危心律失常。

    與一般性的心律失常不同，高危心律失常有著特殊的診斷與治療要點，要求臨床醫(yī)師對其具備深刻的認識與扎實的理論基礎，方能快速識別、及早處理，以免進一步蛻變惡化為室顫甚至猝死。

    電復律是終止惡性室性心律失常的首選方法

    惡性室性心律失常包括心室撲動、心室顫動、心室率極快而不規(guī)則的多形型及尖端扭轉型室速。多形性室速的RR間期極不規(guī)則、ORS波形態(tài)隨時変化，常難與室顫相區(qū)別。當存在以基線為中心呈扭轉型多形性室速時稱為尖端扭轉型室速。多形性室速的血液動力學作用與室顫幾乎相同，此外相當部分的室速可蛻化為室顫。

    惡性室速心律失常持續(xù)存在時很快引起暈厥、抽搐、阿斯綜合征、呼吸停止、瞳孔散大，在1分鐘內進行電復律的成功率可達94%,而每延長1分鐘，室顫閾增高10%,除顫成功率下降7%-10%.因此，在發(fā)生寬QRS波群心動過速時，首先應判斷患者的意識是否發(fā)生改変、大動脈搏動是否存在，而不是聽診心音、測量血壓脈搏、做心電圖鑒別診斷等。一旦發(fā)生意識障礙、大動脈搏動明顯減弱或消失，不應鑒別室性還是室上性，應立即電復律，在電復律設備能應用之前，堅持不懈進行有效的心外按壓（快速壓：100次/分、用力壓：>5cm）。但是，電復律對尖端扭轉型室速、無脈搏型室速和過緩型室性心律等療效不滿意。

    具體應用 一般第1次電復律的參考能量為：室速100-50 J,室撲和室顫300-400 J,體內電復律20-30 J,經食管電復律20-50 J,兒童電復律應<50J,雙相波復律時能量可減半。如要重復除顫應在5個CPR胸部按壓與通氣周期后進行。自動體外除顫儀的應用可使復律和除顫的成功率提高2-3倍。

    藥物治療

    預激綜合征合并快速室率的心房顫動

    預激綜合征患者當旁路有前傳功能、不應期較短、又發(fā)生房顛時，極快且不整齊的心房顫動波會選擇性地沿旁路快速下傳心室，從而引起快而不整齊的寬QRS波群心動過速，因其心電圖表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波且節(jié)律絕對不整齊，相對較易于室速相鑒別。尤其當患者旁路的前傳不應期過短時，房顫異致的快速心室反應有可能惡化成室顫而發(fā)生猝死。

    處理 對預激伴房顫，如血液動力學不穩(wěn)定，首選同步心臟電復律；如血液動力學尚穩(wěn)定，首選胺碘酮靜脈輸注（用法同室速），禁用維拉帕米及洋地黃類藥物。

    心房撲動伴快速房室結下傳

    當房撲伴2:1下傳突然變?yōu)?:1下傳時，血液動力學迅即惡化，發(fā)生阿斯綜合征。這可能與房撲時心功能受損、交感神經激活、房室結傳導突然加速，尤其是應用抗心律失常藥物治療過程中，心房頻率減慢，使1:1房室傳導成為可能。

    處理 一旦房撲轉為1:1房室傳導，應立即給予同步電復律，一般選擇能量為50-150 J.迄今為止終止房撲最有效的藥物是伊布利特，轉復成功率可達70%,但應注意心電監(jiān)測，警惕尖端扭轉型室速的發(fā)生，必要時可先補押、補鎂。

    心房顫動伴極速心室率

    對植入ICD患者進行的研究表明，18%的室顫和3%的室速甶房顫蛻化而來?？焖傩氖衣实姆款澮l(fā)室顫的機制主要包括：快速的心室率激活交感神經系統(tǒng)，使室顫閾值降低；快速的心室率縮短舒張期，惡化心功能，使室早及 室早觸發(fā)室顫的機會增高；房顫時RR間期的絕對不規(guī)整引起的短長短周期現(xiàn)象，增加室顫發(fā)生的風險。

    處理 房顫心室率的控制可選а受體阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓，一般不難控制。

    緩慢性惡性心律失常

    緩慢性惡性心律失常多見于程度較重的病竇綜合征及三度房室阻滯。心律低于40 bmp時，即使心臟正常，憑借增加每搏量的代償作用已經不能完全抵消緩慢心律對心排血量的影響，患者會出現(xiàn)腦缺血（頭暈、健忘〉、肌肉缺血（乏力）、心肌缺血（胸痛〉等全身缺血的癥狀，長此以往還可發(fā)生緩慢性心律失常性心肌病。三度房室阻滯患者近45%阻滯部位在希浦系，逸搏點的位置更靠下，逸搏心律慢、變時性差、穩(wěn)定性差，極易發(fā)生暈厥、阿斯綜合征甚至猝死。對三分支阻滯的患者亦應提高警惕，因其房室間傳異極不穩(wěn)定，心室逸搏點的部位常較低，易引發(fā)暈厥和猝死。

    處理 急性可靜脈輸注異丙基腎上腺素或阿托品，植入臨時心臟起搏器。長期治療是植入永久性心臟起搏器。

    臨床上對于高危心律失常應當反復培訓，力求做到熟練于心，可以快速識別、盡早處理，防止惡化蛻變發(fā)生猝死。對于潛在惡性心律失常，應提高認識，及早采取措施，此外還應注意水電平衡尤其是電解質紊亂、基礎心臟病 狀態(tài)、心功能情況等臨床情況，注意心電圖的細節(jié)改変，如QTc間期延長或縮短、窄而高的QRS波群、T波電交替、RonT室早、短長短周期現(xiàn)象等，以及早采取針對性的治療。