帕金森病

    帕金森病又稱震顫麻痹，是發(fā)生于中老年人群的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。

    60歲以上的老年人中帕金森病患病率約為1%.

    帕金森主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)部位的多巴胺能神經(jīng)元的進(jìn)行性丟失以及殘存神經(jīng)元內(nèi)路易包涵體的形成。

    帕金森主要臨床特征為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)反射障礙。

    帕金森疾病病程的不同階段可出現(xiàn)各種非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括自主神經(jīng)癥狀（頑固性便秘，出汗異常，性功能障礙，脂溢性皮炎，**性低血壓），認(rèn)知、情感和行為癥狀（抑郁、幻覺妄想、譫妄、認(rèn)知障礙或癡呆），睡眠障礙等。

    帕金森診斷主要依靠臨床癥狀，無特異性的影像學(xué)（CT、MRI）和生物學(xué)指標(biāo)改變，最常采用的標(biāo)準(zhǔn)為英國帕金森病腦庫制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    帕金森藥物治療為首選，堅(jiān)持“劑量滴定”、“以最小劑量達(dá)到滿意效果”.遵循一般原則和個(gè)體化治療相結(jié)合原則。

    帕金森病問診與查體

    帕金森病導(dǎo)致震顫

    一般為靜止性震顫，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端（手指）開始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，呈“N”字型進(jìn)展。少數(shù)帕金森病例自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時(shí)開始者極少。

    下頜、口唇、舌、及頭部通常最后受累。

    帕金森病典型者表現(xiàn)為規(guī)律性手指屈曲和拇指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，如“搓丸樣”（pill-rolling）動(dòng)作，節(jié)律為4——6Hz,安靜或休息時(shí)明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失[1].手部震顫在行走時(shí)加重，一般早于其他癥狀。

    帕金森病令患者一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)如握拳和松拳，可引起另一側(cè)肢體出現(xiàn)震顫，有助于早期發(fā)現(xiàn)輕微震顫。也可表現(xiàn)為姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫。

    帕金森病導(dǎo)致肌強(qiáng)直

    帕金森病肌強(qiáng)直特點(diǎn)是伸肌和屈肌張力同時(shí)升高。分為兩種帕金森病類型，一是“鉛管樣強(qiáng)直”,指被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)實(shí)施終保持增高的阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺。二是“齒輪樣強(qiáng)直”,部分帕金森病患者因伴有震顫，檢查時(shí)可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪感，是由于肌強(qiáng)直和靜止性震顫疊加所致。

    老年帕金森病患者肌強(qiáng)直可引起頸痛、腰痛及關(guān)節(jié)疼痛，是由于肌張力增高使關(guān)節(jié)的血供受阻所致，容易誤診。

    一些帕金森病病試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)輕微的肌強(qiáng)直：

    （1）令帕金森病患者運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)肢體，可使被檢肢體肌強(qiáng)直更明顯。

    （2）當(dāng)帕金森病患者處于仰臥位，快速將其頭下的枕頭撤離時(shí)，頭部常不迅速落下，而是緩慢落下。

    （3）路標(biāo)現(xiàn)象：帕金森病患者雙肘置于桌上，使前臂與桌面呈垂直位置，并讓其兩臂及腕部肌肉盡量放松，正常人此時(shí)腕關(guān)節(jié)與前臂約成90度彎曲，而帕金森病患者則腕關(guān)節(jié)或多或少仍保持伸直位置，儼若鐵路上豎立的路標(biāo)。

    帕金森病導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)遲緩

    由于帕金森病患者隨意運(yùn)動(dòng)的減少以及運(yùn)動(dòng)幅度的減少，導(dǎo)致啟動(dòng)困難和動(dòng)作緩慢，加上肌張力增高，可以引起一系列運(yùn)動(dòng)障礙，最初表現(xiàn)為精細(xì)活動(dòng)困難如扣紐扣、系鞋帶、使用家用工具如螺絲刀等困難，以及行走時(shí)上肢擺動(dòng)減少。
 

    （帕金森病患者精細(xì)動(dòng)作困難）

    帕金森病患者由于面肌活動(dòng)減少可出現(xiàn)瞬目減少，稱為“面具臉”;
 

    （帕金森病患者表現(xiàn)為“面具臉”）

    由于帕金森患者口咽部肌肉運(yùn)動(dòng)遲緩可以出現(xiàn)言語緩慢，語音低沉、單調(diào)，流涎，吞咽困難，嗆咳等。由少動(dòng)引起的構(gòu)音不全、重復(fù)言語、口吃被稱為本病的“慌張語言”[1].

    由于帕金森患者臂肌和手部精細(xì)動(dòng)作遲緩，可表現(xiàn)為書寫困難，寫字越寫越小，呈現(xiàn)“小字征”.
 

    （帕金森病患者出現(xiàn)“小字征”）

    隨病情進(jìn)展，帕金森患者由于起床、翻身、行走，進(jìn)食等活動(dòng)困難而顯著影響日常生活能力，導(dǎo)致殘疾

    帕金森病導(dǎo)致姿勢(shì)步態(tài)異常

    四肢、軀干、頸部肌強(qiáng)直可使帕金森病患者出現(xiàn)特殊的屈曲體態(tài)，表現(xiàn)為頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)均略為彎曲。
 

    （帕金森病患者屈曲體態(tài)及震顫）

    步態(tài)障礙是帕金森最突出的表現(xiàn)，最初表現(xiàn)為下肢拖曳、蹭地、上肢擺動(dòng)減少，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)步幅變小、步伐變慢，啟動(dòng)困難，但啟動(dòng)后帕金森病患者以極小的步幅向前沖，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱為“慌張步態(tài)”.有時(shí)行帕金森病走過程中雙腳突然不能抬起，好像被黏在地上一樣，稱為“凍結(jié)現(xiàn)象”.

    疾病晚期，帕金森病患者表現(xiàn)為姿勢(shì)反射異常，即站立或行走時(shí)不能維持身體平衡，或在突然發(fā)生姿勢(shì)改變時(shí)不能做出反應(yīng)。

    檢查時(shí)令帕金森病患者睜眼直立，兩腿略分開，做好準(zhǔn)備，檢查者用雙手突然向后拉帕金森病患者雙肩，正常人能馬上恢復(fù)直立位，有平衡障礙的帕金森病患者出現(xiàn)明顯的后傾，輕者可自行恢復(fù)，重者不扶可能摔倒或站立時(shí)不能維持平衡。一般出現(xiàn)在病程中后期，是帕金森病晚期患者跌倒及限制于輪椅或臥床的主要原因。

    帕金森病導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙

    帕金森病自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常主要包括胃腸功能障礙、心血管調(diào)節(jié)障礙、泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙、體溫調(diào)節(jié)障礙等。發(fā)生機(jī)制與迷走神經(jīng)背核、疑核等自主神經(jīng)核團(tuán)損傷有關(guān)，同時(shí)，在外周，副交感膽堿能神經(jīng)功能障礙可出現(xiàn)口干、便秘、尿潴留、性功能障礙；交感腎上腺素能功能障礙，可出現(xiàn)直立性低血壓，交感膽堿能功能障礙可出現(xiàn)出汗減少。

    1、胃腸功能障礙：上消化道癥狀主要有吞咽困難、流涎、胃排空延遲等不適，下消化道癥狀以便秘為主。

    吞咽困難多由唇、咽、食管括約肌運(yùn)動(dòng)功能減退所致。吞咽減少會(huì)導(dǎo)致流涎。胃排空減慢可出現(xiàn)早飽、厭食、腹脹、惡心嘔吐等不適。

    便秘是帕金森自主神經(jīng)功能異常中最常見的癥狀之一，70%——80%的帕金森患者有便秘。嚴(yán)重的便秘，可發(fā)生在病程的各個(gè)階段，甚至可以在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前，并對(duì)治療產(chǎn)生抵抗[.Abbott等對(duì)7000例男性的排便習(xí)慣進(jìn)行24年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性便秘（大便次數(shù)少于每天1次）的男性10年后患帕金森的比例是正常人的3倍。便秘與排便次數(shù)較少、推遲排便時(shí)間、腸道自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等因素有關(guān)。

    帕金森病會(huì)導(dǎo)致感覺異常

    帕金森病會(huì)導(dǎo)致疼痛：

    帕金森的疼痛包括因肌張力障礙和非肌張力障礙的影響累及機(jī)體器官的痛苦感覺。Tinazzi等在對(duì)117名帕金森患者疼痛情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨骼肌疼痛的發(fā)生率為19%,根性疼痛的發(fā)生率為3%,運(yùn)動(dòng)障礙性疼痛的發(fā)生率為37%,有時(shí)運(yùn)動(dòng)障礙性疼痛能成為運(yùn)動(dòng)障礙的先兆[.肩部或肢體疼痛的發(fā)生率為37%.口腔痛與生殖器疼痛也有少量報(bào)道。

    Defazio等研究發(fā)現(xiàn)帕金森患者疼痛主要是肌張力障礙性疼痛。帕金森病患者發(fā)生肌張力障礙性疼痛的平均年齡在64歲。肌張力障礙性疼痛位于頸部或肩部（2.2%），前臂（1.0%）和腿腳部（15.5%）。

    帕金森病會(huì)導(dǎo)致不寧腿綜合癥：

    不寧腿綜合癥是指休息時(shí)尤其是夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)的肢體難以忍受的不適感，須捶打或活動(dòng)肢體方可緩解。其特點(diǎn)為靜止時(shí)癥狀加重，活動(dòng)后可短暫緩解，黃昏或夜間加重。

    不同種族間，不寧腿綜合癥發(fā)生率在0.8%——15%,女性更常見，40%——90%的患者有家族史。

    盡管不寧腿綜合癥的確切病因未明，近年的臨床和功能影像學(xué)研究表示，與中樞多巴胺系統(tǒng)功能障礙有關(guān)，且多巴胺能藥物廣泛用于該癥狀的治療。

    帕金森病會(huì)導(dǎo)致嗅覺障礙：

    嗅覺功能障礙影響到約90%帕金森患者。越來越多的報(bào)道表明嗅覺障礙是帕金森的一個(gè)臨床前期癥狀。一些前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，在有嗅覺減退或嗅覺障礙的人群中，更易發(fā)生帕金森。

    帕金森病會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙

    幾乎所有的帕金森患者都有睡眠障礙并且在疾病的早期就會(huì)出現(xiàn)。帕金森的一些非運(yùn)動(dòng)癥狀如夜尿增多、尿頻尿急、不安腿綜合征及嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致翻身困難、持續(xù)震顫等都會(huì)影響睡眠。幾乎所有用于治療帕金森的藥物也會(huì)影響夜間睡眠。

    帕金森病會(huì)導(dǎo)致REM睡眠行為障礙（REMsleepbehaviourdisorder,RBD）：

    RBD指在REM睡眠期間，帕金森病患者的肌張力減低，從而無意識(shí)地通過軀體動(dòng)作來反應(yīng)夢(mèng)境，這些夢(mèng)境通常是很生動(dòng)的或者噩夢(mèng)。與帕金森病患者同屋的人經(jīng)常主訴患者說夢(mèng)話（對(duì)話、大叫、恐嚇）和舞動(dòng)肢體（肢體抽動(dòng)、墜床、**）。與便秘和嗅覺障礙一樣，RBD也可以出現(xiàn)于帕金森運(yùn)動(dòng)癥狀之前。

    帕金森病會(huì)導(dǎo)致白天過度嗜睡（excessivedaytimesleepiness,EDS）：

    白天過度嗜睡以及發(fā)作性睡眠困擾著大約50%的帕金森患者，并且這可能也是帕金森的臨床前兆之一。在Frucht等報(bào)道8例服用多巴胺能藥物的帕金森患者在駕駛過程中由于突發(fā)的睡眠而出現(xiàn)交通意外之后，人們開始關(guān)注多巴胺能藥物的鎮(zhèn)靜以及導(dǎo)致睡眠發(fā)作的副作用。

    帕金森病會(huì)導(dǎo)致不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome,RLS）：

    不寧腿綜合征既可以是帕金森患者感覺異常的表現(xiàn)，也可以使其睡眠障礙的表現(xiàn)之一。

    帕金森病會(huì)導(dǎo)致睡眠呼吸暫停（sleepapnea）：

    中樞性與梗阻性的睡眠呼吸暫停在帕金森患者均有報(bào)道，并且發(fā)生率要高于對(duì)照組。睡眠呼吸暫?？赡芘c某些帕金森患者的清晨死亡有關(guān)系。

    帕金森病的神經(jīng)精神癥狀

    帕金森病會(huì)導(dǎo)致情感障礙：

    帕金森情感障礙主要有焦慮、抑郁、淡漠、疲勞等癥狀。

    焦慮是帕金森的常見癥狀，也可是該病出現(xiàn)臨床癥狀前的一個(gè)危險(xiǎn)因素，通常表現(xiàn)為驚恐發(fā)作、廣泛性焦慮障礙、社交恐懼癥，甚至有瀕死感。

    抑郁是帕金森神經(jīng)精神異常中最常見的癥狀?；颊甙l(fā)病年齡越早抑郁發(fā)病率也越高。帕金森伴發(fā)的抑郁主要表現(xiàn)為輕中度抑郁和惡劣心境，易怒，缺乏負(fù)罪感和失敗感，**想法常見但實(shí)際**率較低。抑郁是促進(jìn)帕金森進(jìn)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素，并可以先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)許多年。

    淡漠目前已被確定為帕金森的一個(gè)特征性癥狀，***于抑郁、嗜睡和疲乏。睪酮缺乏被認(rèn)為是引起淡漠、乏力、性功能障礙及抑郁的原因。

    帕金森病會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙與癡呆：

    輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）可表現(xiàn)為思維緩慢、構(gòu)詞困難等。在診斷帕金森后2——3年，20%到57%的患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙，輕度認(rèn)知障礙是帕金森癡呆（帕金森癡呆）的潛在征兆，應(yīng)尤為重視

    帕金森癡呆以皮質(zhì)下功能障礙為主，又稱執(zhí)行功能障礙綜合征，表現(xiàn)為記憶障礙、思維遲緩、視空間障礙、定向障礙及執(zhí)行功能障礙、焦慮、抑郁、嗜睡等。發(fā)病年齡晚、癡呆家族史、嚴(yán)重的錐體外系癥狀、受教育水平低、服用左旋多巴后出現(xiàn)精神癥狀等是帕金森癡呆的危險(xiǎn)因素。

    帕金森病會(huì)導(dǎo)致精神癥狀：

    帕金森的精神癥狀主要表現(xiàn)沖動(dòng)控制障礙（ICDs）、視幻覺、躁狂、妄想等癥狀。

    ICDs是指表現(xiàn)為重復(fù)的、過多的、難以控制的，并且在一定程度上干擾生命主要部位功能的令患者感到快樂的、舒適的行為。常見的ICDs行為包括病理性賭博、**亢進(jìn)、強(qiáng)迫飲食、強(qiáng)迫購物、刻板行為、強(qiáng)迫性使用藥物等。

    在帕金森患者中，病理性賭博發(fā)生率為3%——8%,**亢進(jìn)2.5%——7.2%,強(qiáng)迫購物0.4%——1.5%.刻板行為以難以控制的癖好為特征：對(duì)普通事物出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)暮瓦^分的著迷，并伴有重復(fù)的、無目的、刻板的行為。表現(xiàn)為無休止地使用計(jì)算機(jī)或因特網(wǎng)、寫作、分類信息、繪畫、唱歌、彈奏樂器、洗滌、澆花、收集、修理或收集普通的東西、玩牌、釣魚等。

    帕金森的病因

    帕金森的病因主要有以下幾個(gè)方面：

    1、年齡老化：

    帕金森要發(fā)生在中老年人，40歲以前發(fā)病十分少見，提示年齡老化與發(fā)病有關(guān)。

    30歲以后隨年齡增長黑質(zhì)DA能神經(jīng)元、酪氨酸羥化酶（TH）和多巴脫羧酶（DDC）活力、紋狀體DA遞質(zhì)逐年減少或降低。

    老年人帕金森患病僅是少數(shù)，說明生理性DA能神經(jīng)元退變不足以引起發(fā)病，只有黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少50%以上，紋狀體DA遞質(zhì)減少80%以上，臨床上才會(huì)出現(xiàn)帕金森的運(yùn)動(dòng)癥。故年齡老化只是帕金森發(fā)病的促發(fā)因素。

    2、環(huán)境因素

    環(huán)境中接觸吡啶類衍生物1-甲基-4-苯基1,2,3,6-四氫吡啶（M**）分子結(jié)構(gòu)類似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒素可能是帕金森的病因之一。

    20世紀(jì)80年代初美國***者誤吸M**及給猴子注射M**后出現(xiàn)酷似人類原發(fā)性帕金森的某些病理變化、行為癥狀、生化改變和藥物治療反應(yīng)。M**可在腦內(nèi)引起DA能神經(jīng)元變性死亡。

    已發(fā)現(xiàn)環(huán)境中與M**分子結(jié)構(gòu)相類似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒素，如某些除草劑、殺蟲劑、魚藤酮、異喹啉類化合物可能與帕金森發(fā)病相關(guān)。

    3、遺傳因素

    帕金森在一些家族中呈聚集現(xiàn)象。有報(bào)道約10%帕金森患者有家族史，成不完全外顯率的常染色體顯性遺傳。

    遺傳因素可使患病易感性增加，但只有在環(huán)境因素及年齡老化的共同作用下，通過氧化應(yīng)激、線粒體功能衰竭、鈣超載、興奮性氨基酸毒性、細(xì)胞凋亡、免疫異常等機(jī)制才導(dǎo)致黑質(zhì)DA能神經(jīng)元大量變性并導(dǎo)致發(fā)病。

    近20年來對(duì)家族性帕金森病相關(guān)基因研究中，已發(fā)現(xiàn)13個(gè)染色**點(diǎn)以孟德爾遺傳方式與帕金森連鎖，如下表：

    4、氧化應(yīng)激：

    已有大量研究表明帕金森時(shí)黑質(zhì)紋狀體中氧化標(biāo)志物明顯增加，細(xì)胞處于氧化應(yīng)激狀態(tài)。帕金森時(shí)許多因素能夠?qū)е卵趸瘧?yīng)激，包括線粒體功能失調(diào)、有力貼樹皮增加以及抗氧化防御體系中游離氧自由基增加等。

    5、線粒體功能缺陷

    目前認(rèn)為，帕金森病患者體內(nèi)與線粒體功能相關(guān)的基因突變及基因調(diào)控紊亂，異常代謝產(chǎn)生的內(nèi)源性毒物如NO、強(qiáng)氧化性的自由基、活性離子以及泛素-蛋白酶體功能失調(diào)等，均可影響線粒體呼吸鏈功能，引發(fā)線粒體功能障礙，導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元變性死亡。

    6、泛素-蛋白酶體系統(tǒng)（UPS）功能異常

    很多研究證明UPS功能異常在帕金森發(fā)病機(jī)制中起重要作用，其中基因突變、蛋白異常聚集與氧化應(yīng)激、線粒體損傷等可能互為因果。

    帕金森病理生理

    1、帕金森黑質(zhì)與基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路改變

    帕金森病主要病理生理改變發(fā)生在中腦黑質(zhì)與基底節(jié)復(fù)雜的神經(jīng)環(huán)路之間。正常的基底節(jié)運(yùn)動(dòng)環(huán)路分為直接環(huán)路和間接環(huán)路。

    直接環(huán)路由大腦皮質(zhì)--紋狀體--蒼白球內(nèi)側(cè)部/黑質(zhì)網(wǎng)狀部（Gpi/SNr）復(fù)合體--丘腦腹外側(cè)核--大腦皮質(zhì)組成。

    間接環(huán)路由大腦皮質(zhì)--紋狀體--蒼白球外側(cè)部--底丘腦核--蒼白球內(nèi)側(cè)部/黑質(zhì)網(wǎng)狀部（Gpi/SNr）復(fù)合體--丘腦腹外側(cè)核--大腦皮質(zhì)組成。

    兩條運(yùn)動(dòng)環(huán)路之間神經(jīng)遞質(zhì)主要為谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA），Glu為興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，GABA為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)?；坠?jié)正常環(huán)路及神經(jīng)遞質(zhì)投射見.

    由于基底節(jié)環(huán)路間復(fù)雜的神經(jīng)遞質(zhì)聯(lián)系，直接環(huán)路對(duì)運(yùn)動(dòng)起興奮作用，間接環(huán)路對(duì)運(yùn)動(dòng)起抑制作用。

    而從黑質(zhì)致密部到紋狀體的多巴胺（DA）能投射對(duì)兩條環(huán)路的影響不同[2].投射到直接環(huán)路的紋狀體神經(jīng)元具有D1DA受體，易化傳導(dǎo)；投射到間接環(huán)路的神經(jīng)元具有D2DA受體，抑制傳導(dǎo)。
 

    盡管接受的DA能受體不同，兩條環(huán)路的DA能傳入能導(dǎo)致相同的效應(yīng)，即減少丘腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制，易化由大腦皮質(zhì)發(fā)起的運(yùn)動(dòng)。因此，帕金森病時(shí)DA的減少會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)減少，肌張力增高的表現(xiàn)。

    2、帕金森多巴胺能代謝改變

    帕金森主要的神經(jīng)生化學(xué)的改變?yōu)槟X內(nèi)DA含量減少。正常情況下，黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元自血液攝取左旋酪氨酸，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酪氨酸羥化酶（TH）的作用轉(zhuǎn)化為左旋多巴，再經(jīng)多巴胺脫羧酶（DDC）的作用轉(zhuǎn)化為多巴胺。黑質(zhì)紋狀體儲(chǔ)存和釋放的多巴胺被單胺氧化酶（MAO）和兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）分解為高香草酸而排出（圖3）。
 

    在帕金森細(xì)胞損害的過程中，主要生化改變?yōu)槔野彼崃u化酶（TH）減少，到晚期多巴胺脫羧酶（DDC）也減少。

    3、帕金森神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)

    多巴胺（DA）和乙酰膽堿（Ach）是紋狀體內(nèi)兩種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，功能相互拮抗。帕金森時(shí)由于黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性、丟失，紋狀體DA含量顯著降低，Ach系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)，產(chǎn)生震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少等臨床癥狀。

    帕金森疾病演變

    帕金森病按照自然發(fā)展病程，可分為臨床前期帕金森、早期帕金森和晚期帕金森。

    臨床前期帕金森：出現(xiàn)各種早期非運(yùn)動(dòng)癥狀，可早于運(yùn)動(dòng)癥狀10年之前即出現(xiàn)，如嗅覺障礙、快速眼動(dòng)期睡眠障礙、便秘、焦慮、抑郁等。

    早期帕金森：出現(xiàn)臨床上典型的運(yùn)動(dòng)癥狀，即四主癥。

    晚期帕金森：出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，如劑末現(xiàn)象，異動(dòng)癥，以及晚期非運(yùn)動(dòng)癥狀，如認(rèn)知障礙、精神癥狀等。

    帕金森疾病演變示意圖如下：
 

    （該圖引自河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉俊艷醫(yī)師PPT課件）

    帕金森病是一種緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，生存期10-30年。帕金森病病初若能得到及時(shí)診斷和正確治療，多數(shù)患者發(fā)病數(shù)年內(nèi)仍能繼續(xù)工作或生活質(zhì)量較好。帕金森疾病病的晚期，由于嚴(yán)重的肌強(qiáng)直、全身僵硬至臥床不動(dòng)。帕金森病死亡的原因是肺炎、骨折等各種并發(fā)癥。

    據(jù)報(bào)道歐美帕金森的死亡率較高，隨著年齡的增加，60歲時(shí)達(dá)到100/10萬，80歲時(shí)更高。在大部分死亡率的測(cè)量中，年齡調(diào)整后帕金森的死亡率比無帕金森者增高2倍。美國不同的州之間的死亡率相差2倍，呈北方高南方低的分布，出現(xiàn)差異的原因是否與環(huán)境或其他危險(xiǎn)因素相關(guān)有待闡明。

    帕金森病的輔助檢查

    頭顱核磁帕金森病患者頭顱核磁檢查無異常發(fā)現(xiàn)，但常作為臨床鑒別診斷用

    生化學(xué)檢查采用高效液相色譜法（HPLC）檢測(cè)帕金森病患者腦脊液及尿液中高香草酸（HVA）含量。

    功能影像學(xué)（SPECT/PET）檢查

    采用PET或SPECT進(jìn)行特定的放射性核素檢測(cè)，可顯示腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）功能降低，多巴胺遞質(zhì)合成減少等，對(duì)早期診斷、鑒別診斷及監(jiān)測(cè)病情有一定價(jià)值，但非臨床診斷所必需和常用[1].常用的檢測(cè)方法包括神經(jīng)遞質(zhì)顯像、多巴胺受體顯像、突觸前膜多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（dopaminetransporter,DAT）顯像和腦代謝顯像[2].（常用功能顯像方法及顯像劑）

    結(jié)果1、神經(jīng)遞質(zhì)顯像：在18F-dopa/PET上，帕金森主要表現(xiàn)為紋狀體區(qū)18F-dopa攝取減少；其中，尾狀核受累程度較輕，后殼核受累最為顯著；而且，雙側(cè)殼核攝取減少的程度并不一致[3].2、多巴胺受體顯像：研究發(fā)現(xiàn)，早期未經(jīng)治療的帕金森患者，其病側(cè)殼核區(qū)D2受體密度升高，而尾狀核區(qū)無異常改變[4].對(duì)于病程較長或經(jīng)過替代治療的帕金森患者，殼核區(qū)D2受體顯像正常，尾狀核區(qū)D2受體下調(diào)。3、突觸前膜DAT顯像：帕金森病患者紋DAT顯像紋狀體攝取下降。研究顯示帕金森患者雙側(cè)紋狀體（包括殼核和尾狀核）攝取水平均較對(duì)照組下降，而且雙側(cè)攝取變化呈不對(duì)稱性；其中，患肢對(duì)側(cè)和同側(cè)殼核攝取分別下降70%和60%,而尾狀核受累程度相對(duì)較輕[5].4、腦代謝顯像：帕金森患者豆?fàn)詈?、丘腦、腦干、運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)等腦區(qū)代謝下降。

    意義1、神經(jīng)遞質(zhì)顯像：18F-dopa/PET顯像結(jié)果可直接反應(yīng)紋狀體DA能神經(jīng)末梢的完整性以及芳香族氨基酸脫羧酶（AADC）活性。此外，已有研究證實(shí)，紋狀體18F-dopa攝取水平與黑質(zhì)DA能神經(jīng)元數(shù)目密切相關(guān)[6].2、多巴胺受體顯像：根據(jù)DA受體藥理學(xué)特性的不同，可將其分為5種類型（D1——D5）。而帕金森中主要受損的是D2受體，因此，臨床上多采用D2受體顯像進(jìn)行帕金森的診斷。3、突觸前膜DAT顯像：DAT是一種位于DA能神經(jīng)元突觸前膜的膜蛋白，其功能是在DA能神經(jīng)元發(fā)放沖動(dòng)后，再攝取突觸間隙的DA,中止信息傳遞過程。DAT顯像可以反應(yīng)DA能神經(jīng)末梢突觸前膜的功能，而且帕金森中DAT的變化比突觸后膜D2受體變化更早、更敏感。DAT顯像有助于帕金森的早期或臨床前診斷。

    帕金森病治療目標(biāo)：

    1、改善癥狀

    2、延緩病程

    3、提高生活質(zhì)量