近30余年來，隨著輔助生殖技術(shù)的建立和發(fā)展，生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)生了令世人矚目的變化，同時，社會經(jīng)濟的發(fā)展也促進了不孕癥診治行業(yè)的發(fā)展。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)，夫婦同居未避孕，有正常性生活1年而未妊娠稱不孕癥。研究顯示，夫婦婚后自然受孕概率1年為80%～90%,2年為90%～95%。不孕癥患病率因國家與地區(qū)而不同，為5%～30%。我國多個流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果差異較大，尚不能確切顯示國內(nèi)不孕癥的患病率。

    但是，由于我國人口眾多，其不孕人群是非?？捎^的。龐大的不孕癥人群為一些以盈利為目的醫(yī)療機構(gòu)帶來了商機，更有非法行醫(yī)者將一些與妊娠無關(guān)或關(guān)系不確定的檢查統(tǒng)列為初篩檢查內(nèi)容，進而對患者過度治療，不僅對患者無任何裨益，甚至造成傷害并且極大地增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有些患者首診就花費了數(shù)千元甚至上萬元。另外，基層醫(yī)務(wù)人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，理論知識欠缺，對不孕癥的診治不規(guī)范，也使得相當(dāng)多的不孕癥患者不能在最短的時間內(nèi)以最小的花費得到恰當(dāng)?shù)摹⒂行У脑\治。專家及業(yè)內(nèi)人士呼吁應(yīng)加強不孕癥醫(yī)療市場有效的行政管理，制定行業(yè)規(guī)范和診治指南。各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按行業(yè)規(guī)范建設(shè)不孕不育診治門診或中心，遏制以盈利為目的不規(guī)范和不良的醫(yī)療行為。本文就目前不孕癥診治中應(yīng)注意的和存在的問題提出個人的看法，愿與同行共同討論不孕癥的規(guī)范化診治。

    一、必要的初篩檢查

    實現(xiàn)妊娠最基本的要求是有活動的精子、成熟的卵子和通暢的輸卵管，因此，對于不孕癥的初篩檢查應(yīng)圍繞這三項進行。

    對大多數(shù)患者而言，必要的初篩檢查主要包括精液常規(guī)、卵巢功能評估及輸卵管檢查。然后根據(jù)檢查結(jié)果，針對患者具體情況做進一步檢查。

    1. 精液檢查：精液常規(guī)檢查應(yīng)按WHO制定的精液分析技術(shù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)進行。目前多用計算機檢測，也有人工檢測，無論采用哪種方法，如果實驗員沒有經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，都會影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。遺憾的是相當(dāng)多的醫(yī)療機構(gòu)精液檢測人員從未進行過專業(yè)培訓(xùn)，檢測結(jié)果無可信性。另一方面，精液檢查會被一些醫(yī)師忽略，特別是當(dāng)女方月經(jīng)不調(diào)或有輸卵管阻塞等異常，或丈夫有過孕育史，則認(rèn)為男方精液應(yīng)正常而不做常規(guī)檢查。臨床常會見到一些患者，女方不停地調(diào)月經(jīng)、促排卵或疏通輸卵管治療，如通液、導(dǎo)絲介入、中藥灌腸、理療或腹腔鏡手術(shù)等仍不孕，隨后檢查卻男方發(fā)現(xiàn)無精子。資料顯示，不孕癥病因?qū)匐p方因素者，約占據(jù)20%～40%。因此，精液檢查應(yīng)列為常規(guī)并按WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)先于女方或與女方檢查同時進行。

    2. 婦科檢查：常規(guī)的婦科檢查是必須進行的。陰道后穹窿觸及痛性結(jié)節(jié)常提示盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的存在，結(jié)合痛經(jīng)、性交痛，則子宮內(nèi)膜異位癥的診斷多半成立。隨后超聲、CA125以及腹腔鏡的檢查則可考慮進行。值得指出的是，由于經(jīng)濟利益驅(qū)使，一些醫(yī)療機構(gòu)借宮頸糜爛小題大做，實施過度治療，即使宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常，或不做細(xì)胞學(xué)檢查，直接進行治療，對促進妊娠卻無任何幫助。

    3. 卵巢功能評估與排卵檢測：卵巢功能與生育能力密切相關(guān)。評估卵巢功能應(yīng)依據(jù)患者年齡、相關(guān)激素水平及超聲盆腔檢查等綜合分析作出判斷。

    （1）超聲檢查：對于年齡較大，或雖年輕，但月經(jīng)異?；蚺怕巡徽Ｕ?，超聲檢查尤顯重要。通過測量卵巢大小與計算竇卵泡數(shù)量評估卵巢儲備功能，只有陰道超聲可以清楚了解。檢查應(yīng)在早卵泡期進行，當(dāng)有黃體或優(yōu)勢卵泡存在時，不宜了解竇卵泡情況，必要時需安排在早卵泡期重復(fù)掃查。

    （2）激素測定：應(yīng)注意采血時間，垂體與性激素測定應(yīng)在早卵泡期（月經(jīng)第2～5天）進行，如果月經(jīng)不正常也可以結(jié)合超聲所見而定。避免排卵期取血，以免因高黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）水平而做出錯誤診斷。測定黃體中期孕酮水平用以判斷黃體功能，但實際操作中，不能僅以一次的低孕酮水平就做出黃體功能不良的診斷而長期補充孕酮。泌乳素水平受諸多因素影響，當(dāng)泌乳素水平高于正常值時，應(yīng)重復(fù)測定，并囑患者避免影響因素，如饑餓、飽食后、睡眠、運動后或精神興奮狀態(tài)等。不應(yīng)僅依據(jù)偶然的一次升高而使患者長期用藥。

    4. 輸卵管功能檢查：輸卵管通暢與功能正常是實現(xiàn)生育的前提。輸卵管性不孕占女性不孕癥的20%～30%，大多因炎癥所致。常見的問題是不問輸卵管狀況或不查輸卵管，直接對患者進行排卵治療，無論中藥還是西藥而盲目治療。即使沒有盆腔炎病史的患者也不應(yīng)省略。

    輸卵管檢查最好在男方精液檢查之后進行，以決定其必要性。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮輸卵管碘油造影仍是首選的篩查方法，可以顯示子宮與輸卵管腔內(nèi)情況，對周圍黏連也有一定的了解，醫(yī)師可以對X線片進行分析和討論，明顯優(yōu)于其他任何方法。

    5. 超聲檢查：了解患者末次月經(jīng)有助于超聲診斷。陰道超聲能清楚了解子宮內(nèi)膜厚度。內(nèi)膜隨卵泡發(fā)育而變化，卵泡早期薄，隨卵泡發(fā)育而增厚。應(yīng)關(guān)注排卵期左右的子宮內(nèi)膜厚度。黃體期有時內(nèi)膜出現(xiàn)皺褶，不能輕易診斷為宮內(nèi)占位而急于行宮腔鏡手術(shù)，最好在下次月經(jīng)后復(fù)查以助診斷。如果看到一側(cè)卵巢內(nèi)有直徑2～3 cm的無回聲區(qū)，或囊內(nèi)有絮狀回聲，可能是持續(xù)卵泡或黃體，這些都應(yīng)于月經(jīng)后復(fù)查，所以重復(fù)的超聲檢查對于明確診斷有時是必要的。

    二、其他相關(guān)檢查

    1. 基礎(chǔ)體溫（BBT）：BBT測定是一種回顧性了解排卵的方法，沒有預(yù)測的作用。事實上既不能了解卵泡發(fā)育情況，也不能知道是否排卵，更不能明確黃體功能，而且每日測定體溫影響睡眠使精神緊張，實際應(yīng)用意義不大。在已有多種輔助檢查措施的今天，無論月經(jīng)正常與否，不建議患者長期進行BBT測定，只在某些個體特定的情況下，例如促排卵治療無其他監(jiān)測排卵措施時采用。

    2. 子宮內(nèi)膜活檢：長久以來子宮內(nèi)膜活檢被認(rèn)為是診斷黃體功能不良的金標(biāo)準(zhǔn)，但其臨床意義越來越受到冷落。一次的檢查結(jié)果很難說明患者的總體情況，由于其為創(chuàng)傷性檢查，也不可多次進行。若懷疑有其他問題，則宮腔鏡檢查更好。循證醫(yī)學(xué)不推薦其作為常規(guī)篩查內(nèi)容，應(yīng)視患者情況決定實施與否。

    3. 宮腔鏡與腹腔鏡檢查：疑有宮腔病變者應(yīng)建議進行宮腔鏡檢查，以除外宮腔占位、黏連及內(nèi)膜病變。盲目的診刮不可取，可能會遺漏病變。腹腔鏡是確定盆腔黏連與子宮內(nèi)膜異位癥極其嚴(yán)重程度的重要檢查措施，因此是診斷不明原因不孕的必要手段。對于子宮輸卵管造影術(shù)篩查結(jié)果為輸卵管不通、通暢不良或疑有盆腔黏連者，視情況可建議行腹腔鏡檢查。盡管腹腔鏡檢查輸卵管最準(zhǔn)確，但不能了解腔內(nèi)情況，且創(chuàng)傷大、昂貴，不適宜作為篩查方法。

    4. 免疫學(xué)檢查：（1）免疫抗體：包括抗精子抗體在內(nèi)的諸多抗體，如抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗HCG抗體及抗心磷脂抗體及其檢測試劑盒等種類繁多，檢測意義不明確。即使是陽性，也沒有針對的有效治療，因此沒有必要作為常規(guī)的檢查項目。（2）性交后試驗：因其檢測結(jié)果受檢測時間、陰道炎癥、宮頸糜爛及取材方法等多種因素的影響，結(jié)果不確定，也沒有相應(yīng)的有效治療方法，臨床意義不大，循證醫(yī)學(xué)不推薦作為常規(guī)檢查。

    5. 衣原體與支原體檢查：有關(guān)衣原體感染與輸卵管阻塞的相關(guān)性一直是人們討論的話題，盡管有證據(jù)支持沙眼衣原體檢查的必要，但是沙眼衣原體抗體陽性是否意味著一定伴隨輸卵管病變很難證明，不如直接做子宮輸卵管造影術(shù)更明確。支原體與女性不孕的關(guān)系更不明確。一些醫(yī)療機構(gòu)反復(fù)、長期地對患者進行檢查和治療，對促進妊娠沒有任何作用，反而加重了患者精神緊張和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，實屬不必要。

    三、有關(guān)不孕癥治療的相關(guān)問題

    對不孕癥患者的治療包括藥物、手術(shù)及人工助孕等。治療方案的選擇依患者情況而定。應(yīng)注意以下一些問題。

    1. 促排卵治療：克羅米芬由于其使用方便、過度刺激發(fā)生率低、經(jīng)濟等仍是首選促排卵藥物。促性腺素（Gn）類藥物一般不作為首選，但是，國內(nèi)由于克羅米芬藥源的缺乏，有時候不得不使用Gn類藥物。因此，目前國內(nèi)Gn類促排卵藥物已廣泛用于不孕癥治療。有些醫(yī)師慣用促排卵治療，無論患者有無排卵，既不做男方精液檢查，也不查輸卵管，一律給予促排卵藥，有些不做排卵監(jiān)測，無法判斷治療效果。由于使用者經(jīng)驗不足或因患者原因不能很好監(jiān)測，導(dǎo)致卵巢過度刺激（OHSS）和多胎妊娠時有發(fā)生，已引起臨床和社會的關(guān)注。應(yīng)強調(diào)正規(guī)使用促排卵藥物，不可長期、無監(jiān)測地使用，一旦無效，應(yīng)認(rèn)真分析患者不孕的原因，及時給予恰當(dāng)治療，或轉(zhuǎn)有條件做進一步治療的醫(yī)療單位。

    2. 泌乳素水平增高：不一定必須和急于治療，如有些多囊卵巢綜合征患者泌乳素可能會有增高，但一般較輕，也不是其不孕的原因，可不必治療。有些泌乳素增高可能因測定時機不好或在患者狀態(tài)不適宜時取血測定，因此應(yīng)重復(fù)進行。由于高泌乳素的治療需要長期進行，不必要的治療不僅無用，也增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

    3. 子宮內(nèi)膜異位癥：近年來子宮內(nèi)膜異位癥對生育的影響越來越受到人們的關(guān)注，已列為不孕的病因之一。其治療包括藥物、手術(shù)和助孕等方式。需要提及的是，實施卵巢巧克力囊腫剝除手術(shù)時，應(yīng)盡量減少對卵巢組織的損害，臨床已有較多病例報告顯示囊腫剝除術(shù)后卵巢儲備功能嚴(yán)重受損，有的甚至出現(xiàn)卵巢早衰，給患者造成了無可挽回的巨大損失。

    4. 多囊卵巢綜合征：應(yīng)對多囊卵巢綜合征患者進行規(guī)范化治療，首先應(yīng)除外輸卵管和男方因素。對于體重超重者應(yīng)指導(dǎo)減重治療。藥物治療應(yīng)注意預(yù)防OHSS發(fā)生。卵巢穿刺不應(yīng)作為首選治療，同時在行卵巢穿刺治療時，應(yīng)不要過度，減少卵巢過度損傷。

    5. 輸卵管的手術(shù)治療：輸卵管積水對生育的不利影響幾乎已達(dá)共識，但對其處理方式尚不一致。應(yīng)該采取個體化治療，如果輸卵管功能尚存，值得保留。若功能很差并伴有嚴(yán)重積水，則保留不僅無用，尚可能有損妊娠，因此斷離或切除輸卵管可能更有助于助孕（體外受精-胚胎移植）的成功。輸卵管的導(dǎo)絲介入治療應(yīng)選擇有適應(yīng)癥的患者，不管阻塞狀況，一律行介入治療是不恰當(dāng)?shù)摹?br />
    6. 人工助孕治療：有關(guān)輔助生殖技術(shù)，衛(wèi)計委已做了許多相關(guān)規(guī)定。凡是國家批準(zhǔn)的生殖中心大都能按規(guī)范操作。然而未經(jīng)批準(zhǔn)而實施各種助孕治療的機構(gòu)或個體似不在少數(shù)，目前缺乏有效的管理機制，一些人為謀取錢財，而使廣大不孕癥患者受到傷害。呼吁有關(guān)行政和執(zhí)法部門介入，嚴(yán)加管理，為了廣大患者的利益做出努力。

    總之，由**相關(guān)部門組織制定統(tǒng)一、規(guī)范的不孕癥病因檢查路徑十分必要，規(guī)范不孕癥診治醫(yī)療市場，遏制過度檢查和過度治療。同時組織各種規(guī)模和形式的培訓(xùn)班，傳授有關(guān)知識、學(xué)習(xí)有關(guān)實驗操作，提高廣大醫(yī)務(wù)人員特別是基層工作者的知識水平，使患者能得到恰當(dāng)?shù)臋z查和有效的治療，是我們義不容辭的責(zé)任。