一、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）

    行幕上開顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)（ICD -9-CM-3:01.52-01.59）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床表現(xiàn)：依病變所在部位及性質(zhì)不同而表現(xiàn)各異；腫瘤體積增大或周圍水腫引起慢性顱壓增高表現(xiàn)，主要為頭痛、惡心、嘔吐等；腫瘤位于大腦半球，位于功能區(qū)或其附近，可早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：
    （1）精神癥狀：主要表現(xiàn)有人格改變和記憶力減退，如反應(yīng)遲鈍、生活懶散、近記憶力減退、判斷能力差；亦可有脾氣暴躁、易激動或欣快等；
    （2）癲癇發(fā)作：包括全身性及局限性發(fā)作。發(fā)作多由一側(cè)肢體開始的抽搐，部分患者表現(xiàn)為發(fā)作性感覺異常；
    （3）錐體束損傷：腫瘤對側(cè)半身或單一肢體力弱漸癱瘓。病初為一側(cè)腹壁反射減弱或消失。繼而病變對側(cè)腱反射亢進、肌張力增加和病理反射陽性；
    （4）感覺異常：主要表現(xiàn)為皮質(zhì)覺障礙，如腫瘤對側(cè)肢體的關(guān)節(jié)位置覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體感覺等障礙；
    （5）失語和視野改變：如腫瘤位于優(yōu)勢半球額下回后部和顳枕葉深部，可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

    2.輔助檢查：主要依據(jù)CT、MRI，多數(shù)低級別膠質(zhì)瘤的CT、MRI檢查顯示病灶不增強，CT掃描通常表現(xiàn)為低密度，MRI的T1加權(quán)像為低信號；一些惡性膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為可被強化，T2加權(quán)像為高信號且范圍超過腫瘤的邊界；膠質(zhì)母細胞瘤環(huán)形增強，中央為壞死區(qū)域。

    為進一步術(shù)前評估，根據(jù)患者病情可行磁共振波譜（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）、彌散張量成像（DTI）、彌散成像（DWI）、腦磁圖（MEG）、腦電圖、電生理等檢查。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤，有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法為幕上開顱腫瘤切除術(shù)。

    2.低級別（I-II級）大腦半球膠質(zhì)瘤，下列情況應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療：
    （1）臨床和影像學(xué)資料不能獲得確切診斷的患者，建議行手術(shù)活檢或部分切除以確立診斷；
    （2）腫瘤巨大或占位效應(yīng)明顯，有導(dǎo)致腦疝的可能；
    （3）治療難治性癲癇；
    （4）為推遲輔助性治療及其對兒童的副作用（尤其是年齡小于5歲的患兒）；
    （5）對于大多數(shù)浸潤生長的大腦半球膠質(zhì)瘤外科手術(shù)無法治愈，這些腫瘤中多數(shù)不能完全切除，在條件允許的情況下盡量切除腫瘤可改善預(yù)后。

    3.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。

    （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1第一診斷必須符合（ICD10 :C71/D43.0-D43.2）大腦半球膠質(zhì)瘤疾病編碼。
    2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；
    （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線平片；
    （4）頭顱CT；
    （5）頭顱

    2.根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針對性檢查：如視力視野檢查，腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查。

    3.根據(jù)患者病情，必要時行心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功能評定；為進一步完善術(shù)前評估，可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等檢查。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。

    1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
    2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前30分鐘。

    （八）手術(shù)日為入院后≤4天。

    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：幕上開顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)；根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測、B型超聲波探查、超聲吸引器系統(tǒng)等。
    3.手術(shù)置入物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。
    4.術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物，關(guān)顱時應(yīng)用抗癲癇藥物。
    5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。
    6.術(shù)中快速冰凍病理檢查。
    7.建議行病理腫瘤分子標(biāo)記物檢測。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。

    1.必須復(fù)查的檢查項目：頭顱CT、MRI掃描，血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)；根據(jù)術(shù)前情況酌情復(fù)查視力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查。
    2.術(shù)后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。
    2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。
    2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。
    3.術(shù)后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。
    4.腫瘤位于重要功能區(qū)、累及重要血管或位于臨近部位、或者腫瘤臨近腦室，導(dǎo)致術(shù)后住院時間延長、費用增加。
    5.若術(shù)中腦室開放、或腫瘤殘腔大，根據(jù)術(shù)中情況需留置引流管，導(dǎo)致住院時間延長。
    6.術(shù)后需行早期化療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。

    二、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）

    行幕上開顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.52-01.59）

    患者姓名：             性別：      年齡：      門診號：          住院號：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日    標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天

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