賁門失弛緩癥（AC）是一種食管神經(jīng)肌肉病變所致的食管運動功能障礙性疾病，其主要特征是食管下端括約肌（LES）高壓和在吞咽時LES不能正常地松弛，以致食物不能順利地進入胃。在臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛和食物反流。治療的目的在于降低食管下段括約肌壓力（LESP），以使食物能夠在不完全切斷括約肌的情況下易于從食管進入胃中。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的改進，內(nèi)鏡下治療AC的方法日趨成熟，并得到廣泛應(yīng)用。本文重點介紹賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療進展。

    1 擴張治療術(shù)

    通過機械方法使部分LES肌纖維斷裂，降低LESP，以緩解其梗阻癥狀。其擴張方法頗多，均取得了較好的效果。
    （1）內(nèi)鏡鏡身擴張術(shù)。在進行內(nèi)鏡檢查的同時，不但可對本病作出診斷和鑒別診斷，而且可以進行一定程度的擴張治療。檢查時將內(nèi)鏡彎曲部置于賁門狹窄處，通過調(diào)節(jié)大小旋鈕使之從上、下、左、右方向擴張賁門。但療效多不持久，短的僅24d,最長的不到1年就癥狀復(fù)發(fā)。此擴張術(shù)適合初診者暫時改善癥狀。
    （2）內(nèi)鏡下導(dǎo)入三腔二囊管擴張術(shù)。三腔二囊系用于食管胃底靜脈曲張破裂出血治療的一種方法，近有報道用于AC。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將其導(dǎo)入食管下段和胃內(nèi)，分別給胃囊和食管囊充氣，維持15min后放氣，間隔5min再次充氣，反復(fù)2次。但療效不能持久（一般3個月），且擴張時需要給胃囊充氣，操作煩鎖，患者有不適感。此法適合于基層醫(yī)院沒有專用擴張器械時使用。
    （3）Savary-Gilliard擴張器擴張術(shù)。內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲，通過賁門5～10cm，內(nèi)鏡直視下或退出內(nèi)鏡，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入擴張器擴張，待擴張器最大直徑處通過賁門部再換大一號擴張器，重復(fù)擴張，順次至最大型號。7～10d后可再行第二次擴張。由于受擴張器直徑限制，食管下段括約肌不能充分擴張，療效不持久，且治療時患者咽部不適感重或出現(xiàn)胸悶。此法可作為氣囊擴張前的預(yù)擴張使用。
    （4）氣囊擴張術(shù)。氣囊擴張術(shù)為目前國外最主要的治療方法之一。目前臨床上最常用的有經(jīng)內(nèi)鏡通道氣囊（TTC氣囊）、穿過內(nèi)鏡氣囊（TTS氣囊）以及經(jīng)過導(dǎo)線氣囊（OTW氣囊）三種。國內(nèi)邵先玉等研制的內(nèi)鏡直視氣囊擴張器整個擴張過程在內(nèi)鏡直視下進行，使擴張更加安全有效。氣囊擴張的關(guān)鍵在于擴張器直徑的選擇（成人選用直徑35mm，兒童及有Heller肌切開術(shù)者選用30mm）、術(shù)前準備（禁食12h，術(shù)前15min肌注安定10mg或哌替啶50mg或654-2 10mg）和正確的操作方法（內(nèi)鏡下插入導(dǎo)絲；氣囊導(dǎo)管外涂甲基硅油或石蠟油；氣囊位正好位于痙攣的LES部位，壓力100～150kPa，持續(xù)3～5min，放氣2～3min，再次充氣，共2～3次），療效國外報道60%～85%，國內(nèi)95%以上。
    （5）軟型食管擴張器擴張術(shù)。李?？档妊兄频膬?nèi)鏡直視軟型食管擴張器，在內(nèi)鏡直視下以胃鏡活動鉗鉗住擴張器的導(dǎo)引絲線，與胃鏡一起達賁門部后退出活檢鉗，行擴張，擴張直徑可調(diào)，成人一般3～5cm。有效率96%。該器械的特點是：有軟型聯(lián)桿易于送入食管，利用方向?qū)б啄芸焖贉蚀_導(dǎo)向病變區(qū)，足夠大而均衡的機械力量以達到擴張目的。優(yōu)點是患者痛苦小，易接受，花錢小效果好；缺點是擴張過程患者有難以忍受的撕裂樣疼痛，且有可能發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥（穿孔率4%～5%）。

    2 內(nèi)鏡下注射A型肉毒桿菌毒素

    肉毒毒素（BT）是肉毒梭狀桿菌產(chǎn)生的外毒素，是一種神經(jīng)肌肉膽堿能阻滯劑，局部注射BT后，在神經(jīng)肌肉接頭處與乙酰膽堿神經(jīng)末梢突觸結(jié)合，阻斷膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而松弛LES，也有認為BT破壞膽堿能受體引起平滑肌松弛。一般經(jīng)直視內(nèi)鏡用硬化劑注射針在賁門上進行注射，先用生理鹽水5ml溶解肉毒毒素100U,注射點選在齒狀線上0.5～1.0cm水平，盡可能與黏膜表面垂直刺入0.4～0.5cm，于12、3、6、9點鐘位分4點注射，每點注射20～25U（1ml），共80～100U，可使90%以上患者癥狀暫時得到緩解，長期（超過6個月）療效為71%,初治后療效持續(xù)時間平均為1.3年，復(fù)發(fā)者再注射后可再次緩解。內(nèi)鏡下BT注射治療未見嚴重并發(fā)癥的報道。如果在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將藥物準確地注入LES，能最大限度的阻斷神經(jīng)肌肉接頭，療效會更好，且復(fù)發(fā)率低。但多次注射治療，可損傷黏膜下層組織，對以后的手術(shù)切開造成困難甚至穿孔，所以不宜作為AC的首選治療方法，僅適用于無法手術(shù)、無法行球囊擴張（如S形食管）和曾行擴張治療并發(fā)穿孔、膈上窒息者[9]。

    3 內(nèi)鏡下微波治療

    利用微波的作用破壞部分LES,使之松弛達到治療目的。經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道將微波天線送出胃鏡前端部2～4cm處，選齒狀線近端1.5～2.0cm為治療區(qū)，于3、6、9、12點選定1～4個治療點，將微波天線端部與選好的治療點黏膜緊密接觸，啟動微波治療儀，此時可見被治療處黏膜發(fā)白、冒煙，這一過程應(yīng)反復(fù)多次，使縱向1. 5～2. 0cm的區(qū)域都得以治療。Lantis等采用內(nèi)鏡下微波治療AC 25例，總有效率達100%，一次治愈率為88%。由于微波治療的同時具有凝固止血作用，所以術(shù)中及術(shù)后不會發(fā)生出血。但由于臨床應(yīng)用例數(shù)尚少，有待進一步積累資料觀察。

    4 食管支架治療

    對于擴張治療效果不明顯或療效不持久又不愿意接受手術(shù)治療者或術(shù)后復(fù)發(fā)者，可暫行食管記憶合金支架置入術(shù)，15～60d取出，90.5%患者一年內(nèi)無復(fù)發(fā)，是一種簡單、安全、有效的方法。但食管支架價格較貴。

    5 硬化劑治療

    內(nèi)鏡下用乙醇胺LES局部注射治療AC有報道，但應(yīng)用尚少，效果有待觀察。

    6 胸、腹腔鏡治療

    1913年Heller手術(shù)問世，是治療AC的基本手術(shù)，但由于外科手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、死亡和并發(fā)癥使這一方法的應(yīng)用受到了限制，90年代腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，人們開始運用腹腔鏡行Heller手術(shù)。手術(shù)方式有二種，一種經(jīng)胸路，一種經(jīng)腹路。其中經(jīng)腹路較理想，腹路手術(shù)中器械與食管平行，這樣切開向上下擴展容易，且很容易顯露食管及其四周組織。手術(shù)麻醉簡單，無需氣管雙管插管，住院天數(shù)亦少，但需要外科醫(yī)生具有較高的手術(shù)技巧及專用腔鏡設(shè)備。