大多數(shù)哮喘患者使用現(xiàn)有藥物能夠得到有效治療，但5%——10%的患者為重度或難治性哮喘。本指南對重度哮喘的定義進行了更新，并討論了重度哮喘的可能表型，為臨床醫(yī)生治療兒童（年齡≥ 6歲）和成人重度哮喘患者提供了建議。

    已證實為哮喘，且明確合并癥的患者，如在前一年需要使用高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）加一種二線藥物如長效β2-受體激動劑（LABA）支氣管擴張劑或在前一年≥50%的時間需要口服皮質(zhì)類固醇控制病情（或盡管接受上述治療，哮喘仍未得到控制）時，則可定義為重度哮喘。

    要點

    明確哮喘的診斷評價與哮喘變現(xiàn)類似或者與哮喘相關(guān)的疾?。ɡ纾夤苎?、囊性纖維化、充血性心力衰竭、過敏性支氣管肺曲霉?。?。對于表現(xiàn)不典型的患者，可進行高分辨電腦斷層掃描。

    評估患者的合并癥和誘發(fā)因素：如鼻竇炎、鼻息肉、心理因素、聲帶功能障礙、肥胖、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停、過度換氣綜合征、激素的影響（經(jīng)前、經(jīng)期、絕經(jīng)期）、甲狀腺疾病、癥狀性胃食管反流疾病、藥物（阿司匹林、非甾體抗炎藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）。

    確定哮喘表型（如過敏、嗜酸性粒細胞、肥胖、早發(fā)或晚發(fā)）的特點?？梢赃M行痰嗜酸性粒細胞計數(shù)的醫(yī)學中心應采用這項技術(shù)。

    對于ICS治療無應答的激素耐藥患者，除高劑量ICS或LABA,可考慮小劑量茶堿或長效抗膽堿劑，如噻托溴銨（思力華）。痰嗜酸細胞計數(shù)可用于指導成人患者治療，但不推薦測定呼出氣一氧化氮。對于過敏性哮喘患者，可考慮試用奧馬珠單抗（索雷爾）。不推薦甲氨蝶呤和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素?？拐婢幬飪H用于過敏性支氣管肺曲霉病患者。支氣管熱整形術(shù)因治療重度哮喘患者的現(xiàn)有證據(jù)可信度“非常低”,僅應在臨床試驗或注冊研究中使用。

    Jounal Watch評論：

    本指南在不主張使用未經(jīng)證實的療法和診斷策略診治重度哮喘方面做了很好的工作，但對于這一難治人群循證選擇是相當有限的，痰嗜酸性粒細胞計數(shù)并不適用于大多數(shù)臨床醫(yī)生。重度哮喘患者應及時接受哮喘專科醫(yī)生的治療，重點是遵循現(xiàn)有指南。對于使用高劑量吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑后病情沒有控制的患者，我的下一步治療方案是選擇奧馬珠單抗和噻托溴銨。