2011年6月28日，ESC和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南，并于8月底ESC 2011大會(huì)上繼續(xù)進(jìn)行了深入研討。該指南汲取了當(dāng)前多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究的成果，與既往NCEP ATP Ⅲ等指南相比，具有以下亮點(diǎn)。

    取消“血脂合適范圍”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略

    既往2001 NCEP ATP Ⅲ指南將血脂水平分為“合適范圍、正常、邊緣升高、升高、極高、減低”等多個(gè)層次，我國(guó)成人血脂異常防止指南（2007）中也有類似描述。然而，大規(guī)模前瞻性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致顯示，發(fā)生心血管疾病（CVD）的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目，僅依靠血脂化驗(yàn)并不能真實(shí)反映出被檢查者的血脂健康水平。當(dāng)前，根據(jù)CVD發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來(lái)決定血脂干預(yù)強(qiáng)度，已成為國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南共同采納的原則。

    因此，2011 ESC/EAS指南取消了“血脂合適范圍”的描述，更加強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略。該指南明確提出，血脂達(dá)標(biāo)值要因人而異，“一刀切”的“合適范圍值”有可能掩蓋卒中、冠心病、心肌梗死（MI）等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致罹患、或者再發(fā)MI、卒中等CVD的幾率；建議采用SCORE系統(tǒng)將心血管風(fēng)險(xiǎn)分為極高危、高危、中?；虻臀?，以此指導(dǎo)治療策略的制定。

    干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)

    2011 ESC/EAS指南推薦根據(jù)血脂具體情況進(jìn)行多靶點(diǎn)干預(yù)。首先，將控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為血脂管理的首要靶標(biāo)（I/A）；若其他血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將總膽固醇（TC）作為治療靶點(diǎn)（IIa/A）；指南還認(rèn)為非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）和載脂蛋白B（apoB）也是應(yīng)考慮的調(diào)脂目標(biāo)，對(duì)合并混合型血脂異常、2型糖尿?。═2DM）、代謝綜合征或慢性腎臟?。–KD）的患者尤其如此（IIa/B），應(yīng)將non-HDL-C（LDL-C相應(yīng)目標(biāo)值+0.8 mmol/L「30 mg/dl」）和apoB（極高危80 mg/dl,高危100 mg/dl）列為次要目標(biāo)。其次，盡管低HDL-C和CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但目前對(duì)于如何有效升***DL-C及其治療目標(biāo)值均不明確，尚不支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn)（I/C）。

    極高危人群界定更加寬泛，LDL-C治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格

    2011 ESC/EAS指南對(duì)冠心病危險(xiǎn)人群的分類及治療目標(biāo)值見(jiàn)表1.指南對(duì)冠心病極高危人群重新進(jìn)行了定義，其中CVD是指通過(guò)創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷性檢查（如冠狀動(dòng)脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性MI、急性冠脈綜合征（ACS）、PCI或CABG及其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病。而既往NCEP ATP III指南修訂建議（2004）對(duì)冠心病極高危人群的定義為CVD合并以下情況之一：多個(gè)主要危險(xiǎn)因素（特別是糖尿?。?、嚴(yán)重或難以控制的危險(xiǎn)因素（特別是持續(xù)吸煙）、代謝綜合征的多個(gè)危險(xiǎn)因素（特別是TG≥200mg/dl+non-HDL-C≥130 mg/dl,同時(shí)HDL-C<40 mg/dl）；以及CVD合并ACS的患者。中國(guó)血脂指南（2007）則僅將ACS或缺血性CVD（包括冠心病和缺血性腦卒中）合并糖尿病者作為冠心病極高危人群。由此可見(jiàn)，2011 ESC/EAS指南對(duì)冠心病極高危人群的定義更加寬泛。

    同時(shí)，LDL-C的治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格。與NCEP ATP III指南修訂建議（2004）（表2）相比，2011 ESC/EAS血脂指南明確地進(jìn)一步下調(diào)了各危險(xiǎn)程度患者的LDL-C目標(biāo)值（表1）。這意味著更加嚴(yán)格的LDL-C控制，即使是穩(wěn)定型心絞痛的患者，其LDL-C也要達(dá)到1.8 mmol/L以下水平。
 

    生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對(duì)高危/極高危人群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極

    2011 ESC/EAS指南強(qiáng)調(diào)，除LDL-C<2.5 mmol/L的低?；颊撸⊿CORE評(píng)分<1%）外，其他血脂異?；颊呔鶓?yīng)積極嘗試調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)；低?；颊週DL-C>4.9 mmol/L、中?；颊週DL-C>2.5 mmol/L,如生活方式干預(yù)失敗則開(kāi)始藥物治療。但對(duì)于ACS患者，無(wú)論其基線LDL-C水平如何，均啟動(dòng)他汀治療；對(duì)于穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中患者，均可考慮藥物治療，若LDL-C≥1.8 mmol/L（70 mg/dl），則立即啟動(dòng)藥物治療（表3）。指南的這些推薦源于PROVE IT、***、4S、LIPID、CARE等多個(gè)臨床試驗(yàn)中對(duì)冠心病人群的探索，在這些研究中，即使LDL-C水平正常的患者，他汀治療依然獲益。

    針對(duì)不同臨床情況提出更具體的治療建議

    2011 ESC/EAS指南還針對(duì)家族性血脂異常、兒童、婦女、老年人、代謝綜合征和糖尿病、ACS或PCI、心力衰竭和瓣膜病、腎臟疾病等多種臨床情況提出更具體的治療建議，進(jìn)一步反映了血脂異常治療的復(fù)雜性。

    對(duì)糖尿病患者，指南推薦所有T1DM合并微量白蛋白尿和CKD的患者，無(wú)論基線水平如何，均推薦他汀降LDL-C（至少30%）作為一線治療（直至藥物聯(lián)合治療）（I/A）；T2DM合并CVD或CKD、或無(wú)CVD但年齡≥40歲且存在≥1個(gè)其他CVD危險(xiǎn)因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)水平為<1.8 mmol/L（70 mg/dl），非HDL-C水平為<2.5 mmol/L（100 mg/dl），apoB<80 mg/dl作為次要目標(biāo)（I/B）；所有T2DM患者均推薦將LDL-C<2.5 mmol/L（100 mg/dl）作為首要目標(biāo)，非HDL-C水平<3.3 mmol/L（130 mg/dl），apoB<100 mg/dl作為次要目標(biāo)（I/B）。

    對(duì)于ACS患者，鑒于臨床研究和薈萃分析證據(jù)的支持，推薦ACS入院后1——4天內(nèi)即早期啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，LDL-C治療目標(biāo)值<1.8 mmol/L（70 mg/dl）；需行PCI但既往未接受他汀治療的患者，PCI術(shù)前短期他汀治療能降低MI的程度；同時(shí)，基于ARMYDA研究結(jié)果顯示，即使術(shù)前長(zhǎng)期服用他汀，術(shù)前大劑量阿托伐他汀負(fù)荷治療也能降低圍術(shù)期MI發(fā)生，故推薦對(duì)即使已接受他汀治療的患者，也應(yīng)建立PCI術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷劑量他汀治療的策略。

    值得注意的是，該指南首次對(duì)中重度CKD（GFR 15——89ml/min/1.73m2）患者給出明確的血脂治療推薦。指南認(rèn)為，CKD是冠心病等危癥，降LDL-C是主要目標(biāo)（I/A）；同時(shí)，他汀對(duì)病理性蛋白尿（>300 mg/d）具有有益作用，因此，2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他?。↖Ia/B）；此外，他汀可延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展為終末期腎?。↖Ia/C）。因此，對(duì)中重度CKD患者，指南推薦積極的他汀治療，即他汀單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合治療使LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）（IIa/C），從而使患者從心、腎兩方面獲益。

    既往研究顯示，他汀在卒中一級(jí)、二級(jí)預(yù)防中均有確切獲益；其中對(duì)粥樣硬化血栓來(lái)源的缺血性卒中，他汀治療獲益最大。因此，2011 ESC/EAS血脂指南建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)或有其他CVD表現(xiàn)的患者以及非心源性缺血性卒中或TIA患者均推薦給予他汀治療（I/A）。

    盡管人們很早就認(rèn)識(shí)到血脂，尤其是膽固醇和CVD之間的重要關(guān)系，并在百年來(lái)的探索道路上不斷努力，但其中仍有很多領(lǐng)域尚未涉足，也有很多問(wèn)題有待解決。2011 ESC/EAS血脂指南進(jìn)一步拓展了降脂治療的廣度和深度，采取更加積極、具體的治療策略，是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷積累的成果，也是對(duì)現(xiàn)有綱領(lǐng)性血脂指南的完善和發(fā)展。