侵襲性肺曲霉病(IPA)是曲霉菌直接侵犯肺或支氣管引起的肺部感染性疾病，最常見煙曲霉。主要病理改變是呈急性廣泛壞死性出血性肺炎或有肉芽腫，曲霉絲侵入血管，導(dǎo)致壞死性血管炎。

【診斷要點】見三級診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.臨床表現(xiàn)：急性肺炎癥狀(咳嗽、咯痰、發(fā)熱、咯血)，抗生素治療無效。抗生素治療無效的持續(xù)性發(fā)熱、干咳、呼吸困難、咯血

2.輔助檢查：

影像學(xué)表現(xiàn)：（1）急性侵襲性肺曲霉?。?CT早期可見暈輪征(磨玻璃樣環(huán)狀陰影環(huán)繞病灶周圍)，2-3周出現(xiàn)空氣新月征(原有病灶中出現(xiàn)新月狀的低密度透光區(qū))，后期可形成曲霉球。（2）慢性壞死性肺曲霉?。篊T可見上葉和下葉背段肺浸潤性病變或結(jié)節(jié)影，伴有或不伴有空洞，可見曲霉球。（3）氣道侵襲性肺曲霉?。河跋駥W(xué)提示；①急性氣管-支氣管炎：X線多數(shù)正常；②細(xì)支氣管炎：HRCT可見小葉中心性結(jié)節(jié)和“樹-芽”征；③支氣管肺炎：肺外周細(xì)支氣管分布區(qū)小片實變影；④阻塞性支氣管肺曲霉?。呵乖诠偾粌?nèi)呈團塊狀生長，好發(fā)于下葉，可有支氣管擴張、大量黏液嵌塞。

微生物檢查：GM試驗陽性。

微生物檢查：合格痰標(biāo)本、支氣管吸取物、BALF或胸腔積液涂片典型形態(tài)為45°分支的有隔菌絲。

【治療要點】

一線治療：首選伏立康唑。

備選治療：卡泊芬凈、兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體。

緩解期用藥：口服伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑，直到臨床或影像學(xué)表現(xiàn)緩解或者穩(wěn)定。

大咯血時如有條件可行手術(shù)治療或支氣管動脈栓塞。

【藥物處方】

一線治療：

伏立康唑：第一天0.9%氯化鈉/5%葡萄糖 250ml+伏立康唑400mg(6mg/kg)靜點12小時1次；以后0.9%氯化鈉/5%葡萄糖 250ml+伏立康唑200mg(3mg/kg)靜點12小時1次。

備選治療：

處方1：卡泊芬凈：第一次負(fù)荷量：0.9%氯化鈉 250ml+卡泊芬凈 70mg 靜點(至少1h)。維持量：0.9%氯化鈉 250ml+卡泊芬凈 50mg 靜點(至少1h) 每日1次。

處方2：兩性霉素B：5%葡萄糖7-10ml/kg+兩性霉素B 0.7-1mg/kg靜點每日1次。

處方3：兩性霉素B脂質(zhì)體：5%葡萄糖500-1000ml/kg+兩性霉素B脂質(zhì)體 3-5mg/kg靜點每日1次。

緩解期用藥：

處方1：伏立康唑200mg口服12小時1次。

處方2：泊沙康唑 400mg 口服每日2次。

處方3：伊曲康唑200-300mg口服每日2次。

【注意事項】

1.一般情況下療程最短為6-12周，臨床情況及影像穩(wěn)定。免疫功能缺陷者需用藥至免疫功能恢復(fù)并且病灶消除。

2.伏立康唑?qū)τ贑rCl＜50ml/min的患者最好口服，不能靜脈應(yīng)用，是擔(dān)心該藥的溶媒在腎功能不全時的腎毒性。

3.在伏立康唑或兩性霉素B基礎(chǔ)上聯(lián)合棘白霉素可能獲益。

4.對于已經(jīng)治愈的IPA患者在免疫力低下的情況下重新應(yīng)用抗真菌治療可以預(yù)防感染的復(fù)發(fā)。