1.癥狀
(1)腰痛伴單側(cè)放射性下肢痛:這是腰間盤(pán)突出癥的典型癥狀之一。但多數(shù)病例上述癥狀不同時(shí)出現(xiàn),而往往先是腰痛,以后出現(xiàn)腰痛伴腿痛。
(2)麻木:麻木既可以是客觀體征,也可以是病人的主觀感覺(jué)。一般病程較短者,感到的是麻,或**辣的感覺(jué);病程長(zhǎng)或壓迫較重時(shí),則是“發(fā)木”感。這種感覺(jué)多出現(xiàn)在小腿外側(cè)、后外側(cè)、足跟及足外緣,當(dāng)這些部位大部或完全失去知覺(jué)時(shí),盡管疼痛已減輕,但表明神經(jīng)根已明顯的受到了壓迫
(3)無(wú)力:當(dāng)受累的神經(jīng)根受到較重的壓迫時(shí)(多在病程較長(zhǎng),或突出物較大的病例中出現(xiàn)),病人可感到患足諸足趾活動(dòng)不靈活。由于受累的神經(jīng)根不同,可表現(xiàn)為阱趾背伸力減弱,或足的背伸、跖屈、外翻力量的減弱,其中以前者最多見(jiàn),表現(xiàn)最明顯。
(4)患肢溫度低:有的患者主訴患肢“發(fā)涼”,尤以小腿
足及足的遠(yuǎn)端為著,但發(fā)生率不高,這可能是由于交感神經(jīng)纖維受**,引起患肢末梢血管收縮所致。
2.體征
(1)腰椎生理前凸減小、平直或反向:正常情況下,脊柱從側(cè)面觀有4個(gè)凸起,即頸段前凸,胸段后凸,腰段前凸,骶段后凸。由于腰間盤(pán)突出后,**了相應(yīng)的神經(jīng)根而引起疼痛,為了使突出物的張力變小以減輕對(duì)神經(jīng)的**,椎間隙的后部增寬因而在外形上出現(xiàn)生理前凸變小,甚至平直或反向,以盡可能加寬后部間隙,使后縱韌帶緊張度增加,而髓核部分還納。同時(shí)可使黃韌帶相應(yīng)的緊張,增大了椎管容積。
(3)腰椎側(cè)彎:腰椎側(cè)彎可凸向患側(cè)或凸向健側(cè)。這取決于突出物與神經(jīng)根的關(guān)系,如突出物在神經(jīng)根的內(nèi)側(cè),腰椎向健側(cè)凸彎,從而減輕突出物對(duì)神經(jīng)根的**和壓迫;相反,如突出物在神經(jīng)根的外側(cè),腰椎則凸向患側(cè)。部分病人出現(xiàn)交替性側(cè)凸的變化,這往往是突出物位于神經(jīng)根的正前方。當(dāng)腰部活動(dòng)時(shí),神經(jīng)根可移向突出物的內(nèi)側(cè)或又移向外側(cè)。此種跡象常表明神經(jīng)根與突出物粘連的不緊密。一般說(shuō)來(lái),腰↓s間盤(pán)突出出現(xiàn)腰椎側(cè)凸的程度要比腰5骶1明顯。
(3)壓痛點(diǎn):腰椎旁的壓痛點(diǎn),在腰間盤(pán)突出癥診斷中重要價(jià)值。壓痛點(diǎn)多位于病變間隙棘突旁。如突出發(fā)生在有間隙,則在腰4s棘突間隙旁有深壓痛。典型者,壓痛向同側(cè)臀部及下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)放散。這是因?yàn)樯顗簳r(shí)**了腰部肌肉的背根神經(jīng)纖維,使原來(lái)敏感性已增高的神經(jīng)根產(chǎn)生感應(yīng)痛放射的遠(yuǎn)近程度不一,有的病人僅放射到骶尾部或同側(cè)臀部;亦有一部分病人無(wú)明顯放散;或只有局部的深壓痛而無(wú)放射;甚至壓痛也不重。這與壓痛的部位是否準(zhǔn)確,病人肌肉的發(fā)達(dá)程度病變發(fā)展的不同階段都有關(guān)系。
(4)腰部活動(dòng)受限:正常情況下,腰前屈約45°,后伸20°,左右側(cè)屈分別可達(dá)30°。在腰間盤(pán)突出時(shí),腰部的前屈、后伸及向患側(cè)屈曲均可受限。有學(xué)者報(bào)道,因后伸時(shí)后方間隙變窄而使突出物更加后突,加重了對(duì)神經(jīng)根的**,認(rèn)為腰間盤(pán)突出的病人腰后伸受限明顯,而對(duì)前屈影響較小,而我們?cè)谂R床工作中發(fā),腰間盤(pán)突出的病人腰前屈受限的并不少見(jiàn)。
(5)神經(jīng)系統(tǒng)檢查:指坐骨神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射的檢查。
①感覺(jué)障礙:當(dāng)神經(jīng)根受到**時(shí),可表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏,而當(dāng)神經(jīng)根受累時(shí)間較長(zhǎng)或受壓較明顯時(shí),則出現(xiàn)痛覺(jué)減退或消失。其感覺(jué)障礙的部位取決于突出的部位。腰4s間盤(pán)突出的病人,感覺(jué)障礙區(qū)多出現(xiàn)在小腿外側(cè)、后外側(cè)或足背的內(nèi)緣。而骶:神經(jīng)根受累時(shí),感覺(jué)障礙則常出現(xiàn)在足根部或足外緣。腰1的高位間盤(pán)突出,其感覺(jué)障礙區(qū)同樣符合根性分布的特點(diǎn)。
②運(yùn)動(dòng)障礙及肌婁縮:當(dāng)腰4s間盤(pán)突出時(shí),可出現(xiàn)患側(cè)遇趾背伸力減弱。神經(jīng)根受壓時(shí)間較長(zhǎng)或較重時(shí),可出現(xiàn)足的背伸力、外展力減弱。腰s骶1間盤(pán)突出時(shí),患足及趾的跖屈力可不同程度減弱。患肢肌肉萎縮有兩方面因素,一是由于患肢疼痛負(fù)重少引起的廢用性蔞縮;二是由于神經(jīng)根受壓導(dǎo)致下運(yùn)動(dòng)單位損害。
③反射改變:當(dāng)?shù)?骶神經(jīng)受到**或壓迫時(shí),跟腱反射可表現(xiàn)為減弱或消失,這對(duì)診斷腰5骶1間盤(pán)突出有重要參考價(jià)值如果患側(cè)膝反射出現(xiàn)異常,應(yīng)警惕是否存在腰34間盤(pán)突出。周秉文等提出,腰:5間盤(pán)突出癥有5%可出現(xiàn)膝反射的亢進(jìn)或減
(6)特殊檢查
①直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn):病人仰臥,雙下肢伸直,檢查者抬高患側(cè)下肢,至出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為止。正常情況下,下肢可抬高70-90°,在腰間盤(pán)突出時(shí),多明顯低于此度數(shù)即出現(xiàn)較重的坐骨神經(jīng)痛,為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。另有學(xué)者利用先屈髖屈膝,后伸膝,誘發(fā)痛與對(duì)側(cè)比較,認(rèn)為比直腿抬高試驗(yàn)更敏感疼痛出現(xiàn)率為97%~100%。加強(qiáng)試驗(yàn):方法同直腿抬高試驗(yàn)待出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛后,略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失時(shí),再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈,如出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛,則為陽(yáng)性。這是因?yàn)轷妆城鼤r(shí),使坐骨神經(jīng)緊張度進(jìn)一步增高而引起疼痛。此試驗(yàn)可幫助鑒別直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性是由于神經(jīng)還是肌肉因素所致。
②健肢抬高試驗(yàn):患者仰臥,當(dāng)健肢直腿抬高,患肢出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛者為陽(yáng)性。這是由于健肢被抬高時(shí),健側(cè)的神經(jīng)根袖牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移動(dòng),從而使患側(cè)的神經(jīng)根亦向下、向中線移動(dòng)。當(dāng)突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)(腋部)時(shí),神經(jīng)根向下移動(dòng)受到限制,壓力增大,引起疼痛。如突出物位于神經(jīng)根的外側(cè)(肩部)時(shí),此試驗(yàn)為陰性。近年來(lái)有學(xué)者提出,只要神經(jīng)受到大的突出物壓迫,敏感度增高時(shí),即使突出物不在腋部,此試驗(yàn)也可為陽(yáng)性,并提出此試驗(yàn)是鑒別突出物大小和神經(jīng)根受壓程度的重要體征。
③屈頸試驗(yàn):患者取坐位和半坐位,雙下肢伸直,此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于一定緊張狀態(tài),令病人屈頸如引起下肢的放射痛為陽(yáng)性。這是因?yàn)榍i時(shí),從上方牽拉硬膜囊和脊髓**了神經(jīng)根。
④股神經(jīng)牽拉試驗(yàn):病人俯臥位,患側(cè)滕關(guān)節(jié)伸直或醫(yī)師將患者小腿上提,使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位,出現(xiàn)大腿前方疼痛為陽(yáng)性。在腰2、3腰34間盤(pán)突出時(shí),此試驗(yàn)為陽(yáng)性。當(dāng)腰椎后凸明顯時(shí),做此試驗(yàn)可因骨盆后旋而產(chǎn)生腰痛,但無(wú)股神經(jīng)痛,不可誤認(rèn)為陽(yáng)性。
⑤仰臥挺腹試驗(yàn):腰間盤(pán)突出的病人直腿抬高試驗(yàn)多為陽(yáng)性,但一些經(jīng)常練功的人由于關(guān)節(jié)韌帶松弛,直腿抬高到90°時(shí),仍可不出現(xiàn)疼痛,此時(shí)可用仰臥挺腹試驗(yàn)加以鑒別?；颊哐雠P,作抬臀挺腹的動(dòng)作,使臀部、背部離開(kāi)床面,出現(xiàn)患肢的放射痛為陽(yáng)性。如作上述動(dòng)作無(wú)疼痛,則可在仰臥挺腹的狀態(tài)下做咳嗽動(dòng)作,或醫(yī)師同時(shí)用手壓迫患者的腹部或兩側(cè)的頸靜脈,不論選擇上述哪一種附加動(dòng)作,如果引起下肢的放射痛則為陽(yáng)性。