一、Barrett食管定義

    Barrett食管（BE）是指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸化或不伴有腸化。其中伴有腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。至于不伴有腸化生者是否屬于癌前病變，目前仍有爭議。

    二、Barrett食管臨床表現(xiàn)

    BE主要表現(xiàn)為胃食管反流?。℅ERD）的癥狀，如燒心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困難等。但近年來流行病學資料發(fā)現(xiàn)，有接近40070的患者并無GRED癥狀。目前認為，BE的主要臨床意義是其與食管腺癌的關系，對于普通人群和單純GERD病人，并不建議常規(guī)篩查BE，但對那些有其他多個危險因素的病人（年齡50歲以上，長期反流性食管病，膈疝，肥胖特別是腹部肥胖者），應該篩查BE。

    三、Barrett食管診斷

    本病的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢。當內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段有柱狀上皮化生表現(xiàn)時稱為“內(nèi)鏡下可疑BE”，經(jīng)病理學檢查證實有柱狀細胞存在時即可診斷為BE，發(fā)現(xiàn)有腸上皮化生存在時更支持BE的診斷。

    （一）內(nèi)鏡診斷

    1.內(nèi)鏡檢查標志：

    （1）鱗-柱狀上皮交界處（SCJ）：食管遠端灰紅色鱗狀上皮在胃食管連接處移行為桔紅色柱狀上皮，在鱗-柱狀上皮交界處構成齒狀Z線，即為SCJ。

    （2）胃食管結合處（ GEJ）：為管狀食管與囊狀胃的交界，其內(nèi)鏡下定位的標志為食管下端縱行柵欄樣血管末梢或最小充氣狀態(tài)下胃黏膜皺襞的近側緣。

    明確區(qū)分SCJ及GEJ對于識別BE十分重要。正常情況下，SCJ（Z線）與GEJ應位于同一部位，Z線下方為胃賁門部黏膜，Z線上方為則為鱗狀上皮。因反流性食管炎黏膜在外觀上可與BE混淆，所以確診BE需要病理活檢證實。

    2.內(nèi)鏡下表現(xiàn)：

    發(fā)生BE時Z線上移，表現(xiàn)為GEJ的近端出現(xiàn)橘紅色（或）伴有柵欄樣血管表現(xiàn)的柱狀上皮，即SCJ與GEJ分離。近年色素內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡、窄帶光譜成像內(nèi)鏡（ NBI）、激光共聚焦內(nèi)鏡已應用于BE的診斷，這些技術能清晰顯示黏膜的微細結構，有助于定位，并能指導活檢。

    3.內(nèi)鏡下分型：

    （1）按化生的柱狀上皮長度分類：a.長段BE:化生的柱狀上皮累及食管全周且長度≥3 cm。b.短段BE:化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長度<3 cm。

    （2）按內(nèi)鏡下形態(tài)分類：分為全周型、舌型和島狀。

    （3）布拉格C&M分類法：C代表全周型的化生黏膜的長度，M代表化生黏膜最大長度。如：C3-M5表示為食管圓周段柱狀上皮為3 cm，非圓周段或舌狀延伸段在GEJ上方5 cm；CO-M3表示無全周段上皮化生，舌狀伸展為GEJ上方3 cm。此種分級對≥1 cm化生黏膜有較高敏感度，而對<1 cm者則敏感度較差。

    （二）病理學診斷

    1.  活檢取材：

    推薦使用四象限活檢法，即常規(guī)從GEJ開始向上以2 cm的間隔分別在4個象限取活檢，每個間隔取8塊以上的黏膜組織能有效提高腸上皮化生的檢出率。對懷疑有BE癌變者應每隔1 cm進行四象限活檢，提倡應用新型內(nèi)鏡技術進行靶向活檢。

    2.食管下段化生的柱狀上皮的組織學分型：

    （1）胃底型：與胃底上皮相似，可見主細胞和壁細胞，但BE上皮萎縮較明顯，腺體較少且短小。此型多分布在BE的遠端近賁門處。

    （2）賁門型：與賁門上皮相似，有胃小凹和黏液腺，但無主細胞和壁細胞。

    （3）腸化生型：表面有微絨毛和隱窩，杯狀細胞是其特征性細胞。AB （pH 2.5）或硫酸黏液組化染色、Cdx2和黏蛋白的免疫組織化學染色有助于識別杯狀細胞。

    3.BE伴有異型增生：

    （1）輕度異型增生：結構正常，細胞核增大濃染，但胞核不超過細胞大小的1/2，可見有絲分裂象。杯狀細胞和柱狀細胞的黏蛋白減少，并可見到萎縮的杯狀細胞。

    （2）重度異型增生：結構發(fā)生改變，可有分支出芽，呈絨毛狀伸向黏膜表面。細胞核濃染并超過細胞大小的1/2。可不規(guī)則地分層，有絲分裂多見，杯狀細胞和柱狀細胞通常缺失，黏液產(chǎn)生缺失或減少，這種異?？裳由熘琉つけ砻?。

    四、Barrett食管治療

    原則是控制胃食管反流、消除癥狀，預防和治療并發(fā)癥，包括異型增生和癌變。

    1.藥物治療：抑酸劑是治療反流癥狀的主要藥物。在抑酸藥物中，質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2受體拮抗劑，但目前尚無確鑿證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑能逆轉(zhuǎn)柱狀上皮化生或預防腺癌的發(fā)生，使用質(zhì)子泵抑制劑時應按照胃食管反流病常規(guī)劑量、足療程進行。質(zhì)子泵抑制劑效果不佳的原因多半是用藥劑量不當或用藥方法不當。有些患者可以合用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑。促動力藥、黏膜保護劑、鎮(zhèn)痛藥、平滑肌瞬時松弛抑制劑等對控制癥狀和治療反流性食管炎亦有一定療效。

    2.內(nèi)鏡治療：適用于伴有重度異型增生和癌局限于黏膜層的BE患者。目前常采用的內(nèi)鏡治療方法有氬等離子凝固術、高頻電治療、激光治療、射頻消融、光動力治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術和冷凍消融等。對不伴異型增生的BE，因其癌變的概率低，不提倡內(nèi)鏡治療。伴有輕度異型增生的BE癌變概  -率亦較低，可先行內(nèi)鏡隨訪，若進展為重度異型增生，應行內(nèi)鏡治療。

    3.手術治療：對已證實有癌變的BE患者，原則上應手術治療。循證醫(yī)學證據(jù)表明，對伴有重度異型增生的BE和限于黏膜層的早期癌患者，內(nèi)鏡治療和手術治療能達到同樣的效果，如何選擇治療方法應根據(jù)患者本人意見及醫(yī)生的經(jīng)驗。

    4.抗反流手術：包括外科手術和內(nèi)鏡下抗反流手術。雖然能在一定程度上可改善BE患者的反流癥狀，但不影響其自然病程，遠期療效有待證實。

    五、Barrett食管監(jiān)測與隨訪

    鑒于BE有發(fā)展為食管腺癌的危險性，因此應對BE患者定期隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)異型增生和癌變。內(nèi)鏡檢查的間隔時間應根據(jù)異型增生的程度而定。對不伴異型增生者應每2年復查1次，如果2次復查后未檢出異型增生和早期癌，可將復查間隔放寬為3年。對伴輕度異型增生者，第1年應每6個月內(nèi)鏡復查1次，若異型增生無進展，可每年復查1次。對重度異型增生的BE，有兩個選擇：建議內(nèi)鏡或手術治療，或密切監(jiān)測隨訪，每3個月復查胃鏡1次，直到檢出黏膜內(nèi)癌。

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