所有醫(yī)護(hù)人員注意！DRG付費(fèi)下的這9種違規(guī)類(lèi)型與案例，需要重點(diǎn)關(guān)注！
2024-01-10 08:06
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來(lái)源：見(jiàn)文末
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] DRG/DIP下的常見(jiàn)醫(yī)保違規(guī)行為，你犯過(guò)哪幾個(gè)？
DRG/DIP下的常見(jiàn)醫(yī)保違規(guī)行為，你犯過(guò)哪幾個(gè)？DRG付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)盈利點(diǎn)的不同造就了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在不同的違規(guī)類(lèi)型。按項(xiàng)目付費(fèi)的盈利點(diǎn)來(lái)源于項(xiàng)目的累積和利潤(rùn)率，違規(guī)以收費(fèi)違規(guī)（重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等）、支付違規(guī)（超范圍支付、超限定支付等）、分解住院（按病種付費(fèi)、單病種付費(fèi)等）、低指征住院（無(wú)指征住院、體檢入院、掛床住院等）等為主；DRG付費(fèi)的盈利點(diǎn)來(lái)源于病例實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用，違規(guī)以分解住院、醫(yī)療不足、選擇患者、低碼高編、高碼低編、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等為主。同時(shí)，按項(xiàng)目付費(fèi)的違規(guī)收費(fèi)及違規(guī)支付行為在DRG付費(fèi)后依然存在，并且對(duì)DRG付費(fèi)的結(jié)算產(chǎn)生實(shí)際影響。未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咿k理出院，并在短時(shí)間內(nèi)因同一疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參?；颊邞?yīng)當(dāng)一次住院完成的診療過(guò)程分解為兩次以上診療過(guò)程的行為。分解住院可以發(fā)生在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以發(fā)生在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)療集團(tuán)、甚至是“協(xié)議體”之間）。分解住院后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)入一個(gè)DRG組結(jié)算的病例因分解住院，進(jìn)入兩個(gè)甚至多個(gè)DRG組結(jié)算。患者H因泌尿系統(tǒng)感染，首次入住腎內(nèi)科，出院后間隔一天因相同診斷入住同一科室。參保患者在短時(shí)間內(nèi)以不同疾病或診斷多次住院。與分解住院相同點(diǎn)在于短時(shí)間內(nèi)多次住院，不同點(diǎn)在于多次住院的疾病診斷不相同。重復(fù)住院也可以發(fā)生在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以發(fā)生在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)療集團(tuán)、甚至是協(xié)議體之間）。患者J第一次人住糖尿病科，住院診斷為2型糖尿病伴有并發(fā)癥，出院后間隔6天后入住眼科，住院診斷為老年性白內(nèi)障。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員所患疾病的不同，對(duì)入院后疾病的DRG入組及可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)判，選擇有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)“盈利”的病例，拒絕可能會(huì)產(chǎn)生“虧損”的病例。分為選擇輕癥、推諉重癥。選擇有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)“盈利”的輕癥病例，病例費(fèi)用通常屬于DRG組內(nèi)“權(quán)重低”且費(fèi)用“補(bǔ)償比高”的病例。推諉不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“虧損”急危重癥病例，費(fèi)用通常屬于DRG組內(nèi)“權(quán)重高”但費(fèi)用“補(bǔ)償比低”，甚至“補(bǔ)償比”產(chǎn)生“倒掛”的病例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選取病情相對(duì)較輕的患者，推諉重癥、基礎(chǔ)疾病多等醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的患者，如合并癥、并發(fā)癥嚴(yán)重或者基礎(chǔ)狀況較差、不確定性高的老年患者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《臨床診療指南》，將可在門(mén)診治療的患者收治住院、將病情簡(jiǎn)單診斷明確可以口服藥治療為主收治入院、門(mén)診常見(jiàn)疾病手術(shù)可在門(mén)診或門(mén)診觀察治療的收治住院；甚至患者在院期間只做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查和簡(jiǎn)單治療的，以健康查體為主要目的；病情穩(wěn)定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的；以及向患者過(guò)分渲染疾病的危害性或者以住院可以報(bào)銷(xiāo)誘導(dǎo)患者住院接受治療的各類(lèi)收治行為。以體檢為主要目的的住院；住院收治缺乏明顯入院指征的病人等。患者J入院3天后出院，上傳診斷為泌尿系結(jié)石無(wú)任何手術(shù)及操作，住院期間未發(fā)生有效治療，醫(yī)療費(fèi)用中檢查檢驗(yàn)占比極高。違反《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》通過(guò)不實(shí)不當(dāng)填報(bào)診斷、手術(shù)/操作等信息的方式將病例分入權(quán)重更高的DRG分組的行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》，在更高權(quán)重組內(nèi)找近似診斷并進(jìn)行編碼，獲得更高的“補(bǔ)償比”。將應(yīng)進(jìn)入ADRG中低權(quán)重DRG組的病例，根據(jù)MCC/CC表通過(guò)虛增次要診斷，分入ADRG中的高權(quán)重組，獲得更高的“補(bǔ)償比”。未按《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》要求，填寫(xiě)了“對(duì)當(dāng)前住院沒(méi)有影響的早期診斷”或“對(duì)本次住院資源消耗沒(méi)有影響的其他診斷”，病例由“低權(quán)重組”變?yōu)椤案邫?quán)重組”。與虛假診斷不同的是，多編的早期診斷是明確診斷的，只是對(duì)本次住院的醫(yī)療資源消耗沒(méi)有產(chǎn)生影響，不屬于“虛假”范疇。高套疾病診斷示例：患者A，入院主診斷為“J15.902社區(qū)獲得性肺炎”，出院主診斷為“J44.900慢性阻塞性肺病”，結(jié)算清單以“J44.900慢性阻塞性肺病”為主診斷，入DRG組【ET21肺間質(zhì)性疾患，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥】。高套并發(fā)癥/合并癥示例：患者B，結(jié)算清單主診斷為“I20.000不穩(wěn)定型心絞痛”，其他診斷為“I50.900心力衰竭”，入DRG組【FM31經(jīng)皮心導(dǎo)管檢查操作，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥】。高套手術(shù)操作示例：患者C，結(jié)算清單主手術(shù)“57.2100膀胱造口術(shù)”，主診斷“N39.000泌尿道感染”，入DRG組【LJ11泌尿系統(tǒng)其他手術(shù)伴，嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥】。高套與本次治療無(wú)關(guān)其他診斷示例：患者D，結(jié)算清單主診斷為“163.905多發(fā)性腦梗死”，其它診斷為“K75.000肝膿腫”。入DRG組【BR21腦缺血性疾患，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥】。高套入院標(biāo)準(zhǔn)示例：患者E，結(jié)算清單主診斷為“Z51.804腫瘤內(nèi)分泌治療”，其他診斷為“D61.900x001骨髓抑制”等。入DRG組【RE11惡性增生性疾患的化學(xué)和/或靶向、生物治療，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥】。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例費(fèi)用超過(guò)結(jié)算費(fèi)用過(guò)多，但未達(dá)到“高倍率”費(fèi)用時(shí)，將診斷向較低權(quán)重組進(jìn)行編碼入組，從而使該病例費(fèi)用達(dá)到“高倍率”，納入“按項(xiàng)目付費(fèi)”結(jié)算。以降低該病例費(fèi)用虧損率。示例：為了減少低倍率病例，上傳不精確的診斷或手術(shù)編碼，或選擇不正確的主診斷和手術(shù)，使病案入組到權(quán)重(分值)較低的病組(種),以獲得更大結(jié)余或降低超支額度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用讓患者自費(fèi)支付（醫(yī)保轉(zhuǎn)自費(fèi)），將住院發(fā)生的費(fèi)用讓患者在門(mén)診支付（住院轉(zhuǎn)門(mén)診），或讓患者到院外購(gòu)買(mǎi)的行為（住院轉(zhuǎn)門(mén)診）。轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用會(huì)增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能獲得更高的“補(bǔ)償比”。示例：患者住院期間將本該由病種組包含的藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用，轉(zhuǎn)移到院外患者自行解決，或轉(zhuǎn)移到門(mén)診完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例費(fèi)用超過(guò)結(jié)算費(fèi)用過(guò)多，但為了降低該病例費(fèi)用的虧損率，選擇與主要診斷不相匹配的手術(shù)/操作進(jìn)行編碼，該病例無(wú)法正常入組，進(jìn)入“QY組”按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算（蘇州QY組按80%進(jìn)行結(jié)算）。患者O的主要診斷是“169.1腦出血恢復(fù)期”，其他診斷多為呼吸系統(tǒng)疾病，主要手術(shù)是電子支氣管鏡檢查。這就出現(xiàn)了主要診斷與手術(shù)不匹配的情況。九、對(duì)DRG結(jié)算產(chǎn)生影響的違規(guī)收費(fèi)及支付行為違規(guī)收費(fèi)具有天然的違規(guī)性，但從單個(gè)病例上來(lái)說(shuō)，并不一定都對(duì)醫(yī)保基金造成直接損失（雖然從宏觀層面上來(lái)說(shuō)，還是有造成醫(yī)保基金損失的風(fēng)險(xiǎn)）。因?yàn)椤暗捅堵省薄ⅰ案弑堵省闭叩拇嬖?，正常入組病例會(huì)因?yàn)椤斑`規(guī)收費(fèi)”部分而產(chǎn)生“躍遷”結(jié)算，包括從“低倍率”向“正常倍率”“躍遷”、“正常倍率”向“高倍率”“躍遷”，這種“躍遷”改變了入組病例的結(jié)算方式，造成了醫(yī)?；鸬膿p失。違規(guī)支付將應(yīng)由患者承擔(dān)的部分納入醫(yī)?；鸪袚?dān)，在DRG結(jié)算時(shí)必定會(huì)影響實(shí)際支付費(fèi)用，造成醫(yī)?；鸬膿p失。來(lái) 源 | 蘭州市醫(yī)保局、 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保筆記版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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