眾志成城，不懼“兇險” —— “兇險性前置胎盤”手術的麻醉體會
2018-07-10 14:21
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來源：愛愛醫(yī)
作者：點*管
責任編輯：點滴管
[導讀] 兇險性前置胎盤手術出血量大，患者死亡率高，是產科手術中最為棘手的問題之一。隨著“二孩政策”的實施，此類病人明顯增多……
作者：李志冰
一、案例摘要：
患者女性，26歲，61kg，孕27+3周，剖宮產手術史（5年前）。此次因胎盤低置1+月，**流血2天入院。保胎治療2周后，復查彩超顯示：單胎橫位，兇險性前置胎盤，不排除局部穿透性植入。患者**流血增多，病情不穩(wěn)定，經患者及家屬同意，決定手術治療。
二、術前多學科會診后制定手術方案：
1．由介入科大夫行腹主動脈球囊置入術。
2．準備全身麻醉，動、靜脈穿刺，自體血回收。
3．由泌尿外科大夫于患者雙側輸尿管放置雙J管以預防術中輸尿管損傷。
三、手術過程：
(1)腹主動脈球囊置入術在介入手術室進行，局麻下右側股動脈穿刺，將球囊留置于髂動脈分叉上方腹主動脈處。
(2)入手術室，吸氧，心電監(jiān)護，**0.06ug/kg/min持續(xù)泵注，行橈動脈、頸內靜脈穿刺并置管。同時由泌尿外科大夫在膀胱鏡下于患者輸尿管處放置雙J管，膀胱鏡下可見患者膀胱后壁血管充盈，胎盤尚未完全穿透膀胱（圖1）。
(3)12:10分開始麻醉誘導，誘導藥物：**0.5ug/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。一分鐘后手術開始，于12:15剖出一女嬰，臺下吸氧后Apgar評分10分。給予患者**0.5ug/kg，并開始麻醉維持，維持藥物丙泊酚5mg/kg/h、**0.2ug/kg/min。胎兒娩出后立即充盈球囊阻斷腹主動脈血流，術野出血減少。術中見胎盤位于前壁，覆蓋整個子宮瘢痕處及宮頸內口，胎盤植入肌層深約2/3。手術大夫立即行雙側子宮動脈上行支結扎并子宮局部縫合、子宮下段蝶形縫合術。10分鐘左右子宮縫合完畢，釋放球囊恢復腹主動脈血流，觀察創(chuàng)面少許滲血，行局部縫扎止血(圖2)。檢查雙側輸尿管、膀胱無損傷。手術結束前用脈氧儀觀察左下肢血運情況，未發(fā)現異常（圖3）。觀察術野無明顯出血后依次關腹，手術順利結束。術**出血約400ml，自體血回輸125ml。
術后患者恢復良好，目前患者及新生兒已出院。
眾所周知，兇險性前置胎盤手術出血量大，患者死亡率高，是產科手術中最為棘手的問題之一。隨著“二孩政策”的實施，此類病人明顯增多。
四、通過本次手術，對兇險性前置胎盤手術的麻醉體會如下：
1.多學科協同合作會診。
請介入科會診放置腹主動脈球囊或者雙側髂內動脈球囊阻斷血流，可使出血量明顯減少。
2.準備全身麻醉及新生兒復蘇。
如果預計出血較少，胎兒及孕婦情況允許，可行椎管內麻醉，但須準備全身麻醉。
3.2017年“中國產科麻醉專家共識”中建議剖宮產手術全麻用藥方案：
靜脈注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～1.5mg/kg***或羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg。如果血流動力學不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg**。接受硫酸鎂治療的孕產婦肌松劑適當減量。同時指出：**在血漿中代謝迅速，分布半衰期1min，消除半衰期約為6min，持續(xù)使用無蓄積效應。對產婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用，是產科全麻誘導的首選**類藥物。
4.有創(chuàng)動脈測壓，中心靜脈穿刺快速補液及中心靜脈壓測壓。
兩項穿刺均在麻醉誘導前局麻下進行，本次手術中輔以**微量泵注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。隨著超聲在麻醉領域的應用，穿刺簡便而快捷。
5.充分備血，準備自體血回輸。
在“共識”中指出：目前國內外已有較多證據證明剖宮產自體血回收的安全性和有效性，但是由于羊水栓塞的病因和發(fā)病機制尚不明確，因此剖宮產術中回收式自體輸血需要有效的去除羊水成分，在臨床使用時應注意其特殊性。為安全起見，在本次手術中使用兩套吸引系統：自體血回收機和負壓吸引器，破膜吸引羊水時使用吸引器。
6.心血管活性藥物的準備。
主要有阿托品、**、多巴胺、去氧腎上腺素、腎上腺素、去鉀腎上腺素等。
總之，充分的術前準備是麻醉、手術成功的關鍵。正所謂“小手術，**醉”，不僅兇險性前置胎盤這樣的危重手術，對所有手術而言，充分的術前準備和評估、有條不紊的用藥方案和操作流程、快速合理的搶救策略才是手術成功的關鍵和最大限度保障病人安全的“良方”。
一、案例摘要：
患者女性，26歲，61kg，孕27+3周，剖宮產手術史（5年前）。此次因胎盤低置1+月，**流血2天入院。保胎治療2周后，復查彩超顯示：單胎橫位，兇險性前置胎盤，不排除局部穿透性植入。患者**流血增多，病情不穩(wěn)定，經患者及家屬同意，決定手術治療。
二、術前多學科會診后制定手術方案：
1．由介入科大夫行腹主動脈球囊置入術。
2．準備全身麻醉，動、靜脈穿刺，自體血回收。
3．由泌尿外科大夫于患者雙側輸尿管放置雙J管以預防術中輸尿管損傷。
三、手術過程：
(1)腹主動脈球囊置入術在介入手術室進行，局麻下右側股動脈穿刺，將球囊留置于髂動脈分叉上方腹主動脈處。
圖1
(2)入手術室，吸氧，心電監(jiān)護，**0.06ug/kg/min持續(xù)泵注，行橈動脈、頸內靜脈穿刺并置管。同時由泌尿外科大夫在膀胱鏡下于患者輸尿管處放置雙J管，膀胱鏡下可見患者膀胱后壁血管充盈，胎盤尚未完全穿透膀胱（圖1）。
圖2
(3)12:10分開始麻醉誘導，誘導藥物：**0.5ug/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。一分鐘后手術開始，于12:15剖出一女嬰，臺下吸氧后Apgar評分10分。給予患者**0.5ug/kg，并開始麻醉維持，維持藥物丙泊酚5mg/kg/h、**0.2ug/kg/min。胎兒娩出后立即充盈球囊阻斷腹主動脈血流，術野出血減少。術中見胎盤位于前壁，覆蓋整個子宮瘢痕處及宮頸內口，胎盤植入肌層深約2/3。手術大夫立即行雙側子宮動脈上行支結扎并子宮局部縫合、子宮下段蝶形縫合術。10分鐘左右子宮縫合完畢，釋放球囊恢復腹主動脈血流，觀察創(chuàng)面少許滲血，行局部縫扎止血(圖2)。檢查雙側輸尿管、膀胱無損傷。手術結束前用脈氧儀觀察左下肢血運情況，未發(fā)現異常（圖3）。觀察術野無明顯出血后依次關腹，手術順利結束。術**出血約400ml，自體血回輸125ml。
圖3
術后患者恢復良好，目前患者及新生兒已出院。
眾所周知，兇險性前置胎盤手術出血量大，患者死亡率高，是產科手術中最為棘手的問題之一。隨著“二孩政策”的實施，此類病人明顯增多。
四、通過本次手術，對兇險性前置胎盤手術的麻醉體會如下：
1.多學科協同合作會診。
請介入科會診放置腹主動脈球囊或者雙側髂內動脈球囊阻斷血流，可使出血量明顯減少。
2.準備全身麻醉及新生兒復蘇。
如果預計出血較少，胎兒及孕婦情況允許，可行椎管內麻醉，但須準備全身麻醉。
3.2017年“中國產科麻醉專家共識”中建議剖宮產手術全麻用藥方案：
靜脈注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～1.5mg/kg***或羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg。如果血流動力學不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg**。接受硫酸鎂治療的孕產婦肌松劑適當減量。同時指出：**在血漿中代謝迅速，分布半衰期1min，消除半衰期約為6min，持續(xù)使用無蓄積效應。對產婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用，是產科全麻誘導的首選**類藥物。
4.有創(chuàng)動脈測壓，中心靜脈穿刺快速補液及中心靜脈壓測壓。
兩項穿刺均在麻醉誘導前局麻下進行，本次手術中輔以**微量泵注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。隨著超聲在麻醉領域的應用，穿刺簡便而快捷。
5.充分備血，準備自體血回輸。
在“共識”中指出：目前國內外已有較多證據證明剖宮產自體血回收的安全性和有效性，但是由于羊水栓塞的病因和發(fā)病機制尚不明確，因此剖宮產術中回收式自體輸血需要有效的去除羊水成分，在臨床使用時應注意其特殊性。為安全起見，在本次手術中使用兩套吸引系統：自體血回收機和負壓吸引器，破膜吸引羊水時使用吸引器。
6.心血管活性藥物的準備。
主要有阿托品、**、多巴胺、去氧腎上腺素、腎上腺素、去鉀腎上腺素等。
總之，充分的術前準備是麻醉、手術成功的關鍵。正所謂“小手術，**醉”，不僅兇險性前置胎盤這樣的危重手術，對所有手術而言，充分的術前準備和評估、有條不紊的用藥方案和操作流程、快速合理的搶救策略才是手術成功的關鍵和最大限度保障病人安全的“良方”。
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