近期Joel Shapiro及同事在The Lancet Oncology上公布了CROSS的長期結(jié)果，結(jié)果顯示靜脈注射卡鉑+紫杉醇同步化療的新輔助放化療方案對可切除食管癌和食管胃交界癌患者有生存獲益和無進(jìn)展生存獲益。The Lancet Oncology為此發(fā)布了編輯述評，評論肯定了CROSS試驗的結(jié)果，但對食管癌或食管胃交界癌患者是否應(yīng)接受新輔助放化療提出了幾點疑問，并認(rèn)為現(xiàn)在將其列為標(biāo)準(zhǔn)治療為時尚早。醫(yī)脈通編譯。

    對于新輔助治療可切除食管癌的作用，現(xiàn)在仍存在爭議。Joel Shapiro及同事在The Lancet Oncology上公布了里程碑式的試驗——CROSS試驗的長期結(jié)果1,短期結(jié)果則已于2012年公布2.經(jīng)過中位84.1個月的隨訪（四分位距 70.7-96.6）之后，研究人員證實對于可切除的食管癌或食管胃交界癌患者，與僅行手術(shù)切除的患者相比，接受新輔助治療（靜脈注射卡鉑+紫杉醇同步化療）患者的5年總生存OS和無進(jìn)展生存PFS均顯著提高，效應(yīng)大小與2012年公布的初期結(jié)果相同。值得一提的是，新輔助治療對腺癌與鱗癌患者均有生存獲益。試驗組與僅行手術(shù)組相比，局部進(jìn)展和遠(yuǎn)端進(jìn)展均有顯著減少。最后，結(jié)果顯示最初2年治療延長了遠(yuǎn)端疾病控制時間，而對局部病灶的控制時間的延長作用更強(qiáng)。

    之前的一項meta分析3已充分顯示了局部進(jìn)展期食管癌患者接受新輔助放化療的獲益，但其所納入的研究卻不夠有力?，F(xiàn)在，CROSS試驗則為新輔助放化療方案提供了有力的證據(jù)支持，尤其是對局部進(jìn)展期鱗癌的治療。此外，局灶控制的改善也提高了R0接觸率，并改善了遠(yuǎn)端疾病控制。

    那么上述結(jié)果是否意味著對于這種癌癥來講，新輔助放化療方案就應(yīng)當(dāng)作為唯一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案呢？回答這個問題之前，應(yīng)該解決以下問題：首先，已經(jīng)證明新輔助化療治療食管胃腺癌的生存獲益4,5,現(xiàn)在應(yīng)該等待CROSS試驗的新輔助放化療方案與MAGIC的新輔助化療方案的直接比較評估結(jié)果（NCT01726452）。其次，盡管研究招募的患者75%為腺癌，但新輔助放化療對鱗癌患者組的效果更好。盡管腺癌組數(shù)據(jù)也顯示新輔助放化療帶來了OS和PFS獲益，但是校正危險比HR=0.75的置信區(qū)間為（0.56-1.01），并不支持作出確定結(jié)論（P=0.059）。這個結(jié)果強(qiáng)調(diào)，盡管新輔助放化療可以使一些腺癌患者獲益，但還有很多患者并未得到如此大的獲益。因此，更進(jìn)一步的問題依舊尚未得到解決6,比如：怎樣判斷患者是否能夠從這種治療方案中獲得較大受益？對于腺癌患者，最合適的新輔助（或圍手術(shù)期）化療方案究竟是什么？

    新輔助放化療對早期食管癌的療效也存在疑問，因為CROSS研究中僅有17%（63/366）的患者患有T1或T2腫瘤。一項近期隨機(jī)研究7顯示，接受新輔助放化療的Ⅰ-Ⅱ期食管癌患者不僅無生存獲益，術(shù)后死亡風(fēng)險甚至增加了。此外，CROSS研究中招募的患者WHO身體狀況值PS要么是0（84%）要么是1（16%），并且82%的患者，腫瘤出現(xiàn)在食管下三分之一段或食管胃交界處。那么在較差PS的患者群體中或腫瘤出現(xiàn)在食管中部及上三分之一段的患者群體中，CROSS研究的結(jié)果能否重復(fù)？尚不清楚。

    由于僅有19%的患者出現(xiàn)3/4級毒性反應(yīng)，術(shù)后死亡率僅有4%,CROSS試驗的新輔助放化療方案比隨機(jī)試驗常用的FU+卡鉑+45 Gy放療在毒性方面的表現(xiàn)更為良好3,7.雖然這種良好的毒性表現(xiàn)可以歸因于CROSS試驗的治療方案，但仍然存在混雜因素，比如：腺癌患者比例較大，而腺癌患者與更好的預(yù)后相關(guān)；食管下三分之一段或食管胃交界腫瘤比例較高，意味著患者可以從低劑量放療中獲益，并且射野中肺組織的體積更少，而這一點對放療引發(fā)的肺炎及其后引起的術(shù)后死亡非常關(guān)鍵。Shapiro及同事的結(jié)果建議CROSS試驗的治療方案可作為一種局部進(jìn)展期可切除食管癌及食管胃交界癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是，尚需進(jìn)一步的結(jié)果驗證，才能確認(rèn)CROSS試驗的治療方案是不是這類癌癥的新輔助治療方案的金標(biāo)準(zhǔn)，在此之前，該方案還只能處于替代治療的地位。進(jìn)一步的研究應(yīng)該在非特定人群中驗證該試驗的重復(fù)性，包括更早的腫瘤分期患者，鱗癌及心臟以上的食管癌患者，較差PS患者。同樣需要CROSS試驗的治療方案與FU+鉑類+45Gy放療的直接比較試驗結(jié)果——該試驗已在法國進(jìn)行中（NCT02359968）。還有一件事必須注意：并非所有患者均在新輔助放化療中獲益，這意味著沒有任何一種方法可以作為新輔助治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)方法。治療方案的“***庫”必須保持多樣性，以應(yīng)對復(fù)雜的患者情況和腫瘤情況。

    參考文獻(xiàn)：

    1 Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer （CROSS）： long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2015; published online Aug 6. http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045（15）00040-6.

    2. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012; 366: 2074–84.

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    原文編譯自：Neoadjuvant chemoradiation in oesophageal cancer. Lancet Oncol, August 6, 2015