甘油三酯是由甘油分子中的三個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成。體內(nèi)的甘油三酯主要由肝臟和脂肪組織合成，功能是為細(xì)胞提供能量。血液中的甘油三酯大部分由消化道吸收，稱外源性甘油三酯，小部分來自體內(nèi)游離脂肪酸的水解，稱內(nèi)源性甘油三酯。2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，我國≥18歲人群高甘油三酯血癥的患病率為11.9%;北京地區(qū)1992-2002年間35——44歲青年人的10年間甘油三酯水平平均升高50.3%，高甘油三酯血癥患病率由1992年13.3%升至2002年30.2%，增幅為127.1%。這些都提示高甘油三酯血癥的流行情況嚴(yán)峻。血清甘油三酯是乳糜微粒和極低密度脂蛋白的主要成分，直接參與膽固醇和膽固醇酯的合成，而高甘油三酯有直接致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。因此，在關(guān)注他汀降膽固醇治療的同時(shí)，也應(yīng)充分重視對于高甘油三酯血癥的干預(yù)。

    病例概述

    病例簡介患者男性，55歲，主因間斷頭暈、頭痛3年，加重1天入院。自3年前開始，患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷頭暈，有時(shí)伴頭痛。曾在社區(qū)醫(yī)務(wù)室測血壓為160/90mmHg，一直未正規(guī)治療。昨天起頭暈、頭痛癥狀加重，門診測血壓170/100mmHg，為進(jìn)一步治療收入院。6年前診斷為2型糖尿病，間斷服用格列苯脲治療，血糖控制情況不詳。

    住院診斷為高血壓病2級、2型糖尿病?；颊呷朐汉笥枰越祲核幬铩⒔堤撬幬镏委煟瑫r(shí)完善有關(guān)輔助檢查。血脂檢驗(yàn)結(jié)果如下：總膽固醇（TC）6.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，甘油三酯（TG）4.2mmol/L。

    問題  對于該患者，除了按照現(xiàn)行指南原則進(jìn)行降壓與降糖治療外，是否需要應(yīng)用降脂藥物？應(yīng)選用哪類藥物？

    解析  從檢驗(yàn)數(shù)值看，患者各項(xiàng)血脂參數(shù)中以TG增高最為明顯。糖尿病患者常伴有TG的明顯增高，因此該患者的血脂檢驗(yàn)結(jié)果符合糖尿病患者血脂異常的特點(diǎn)。然而，在制定降脂治療方案時(shí)，不應(yīng)僅僅根據(jù)某項(xiàng)血脂參數(shù)高于“正常值”，更要結(jié)合患者的整體心血管危險(xiǎn)水平確定選用何種降脂藥物。

    血脂異常的藥物干預(yù)靶點(diǎn)

    臨床常規(guī)檢驗(yàn)提供的血脂參數(shù)包括TC、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇與TG。流行病學(xué)與觀察性研究均提示，LDL-C水平與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⑷毖宰渲幸约巴庵軇?dòng)脈疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。隨著LDL-C水平增高，ASCVD的發(fā)病率與致死致殘率也增高。

    近年來，先后結(jié)束的大量研究均證實(shí)，低密度脂蛋白（LDL）是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變的基本因素。此外，基礎(chǔ)研究亦發(fā)現(xiàn)，LDL通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)后，在內(nèi)皮下滯留的LDL被修飾成氧化型LDL，氧化型LDL繼而被巨噬細(xì)胞吞噬后形成泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞不斷增多、融合，構(gòu)成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。

    鑒于LDL在ASCVD發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制中的核心作用，并且大量隨機(jī)臨床研究也證實(shí)了降低LDL-C可顯著減少ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在降脂治療中，應(yīng)將LDL-C作為主要的干預(yù)靶點(diǎn)。這一觀點(diǎn)已得到國內(nèi)外各類指南性文件的認(rèn)同與推薦。

    何時(shí)需要針對TG升高進(jìn)行藥物治療

    現(xiàn)有的研究提示，T***平增高與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加之間可能存在著密切的關(guān)系。PROCAM研究、AFCAPS/TexCAPS、哥本哈根男性研究均表明，高TG血癥與冠心病和腦卒中***相關(guān)。

    一項(xiàng)對13953例26——45歲青年男性的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，與基線T***平處于最低五分位數(shù)的受試者相比，T***平在最高五分位數(shù)的受試者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高4倍。

    此外，TG增高與糖尿病患者微血管并發(fā)癥之間也存在密切關(guān)系。TG增高可能是視網(wǎng)膜硬性滲出和黃斑病變、增生性視網(wǎng)膜病變的重要危險(xiǎn)因素，并可能促進(jìn)白蛋白尿及糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。UKPDS研究結(jié)果提示，高TG與2型糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)***相關(guān)。因此，從流行病學(xué)角度來看，TG增高對心血管系統(tǒng)具有不利的影響。

    現(xiàn)有研究表明，對糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)可顯著降低T***平，并使患者遠(yuǎn)期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低。然而，在目前已經(jīng)結(jié)束的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，尚未證實(shí)應(yīng)用包括貝特和煙酸在內(nèi)的非他汀類藥物降低T***平可以降低主要心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上是否應(yīng)該將TG作為藥物干預(yù)靶點(diǎn)尚存在爭議。

    但若患者T***平嚴(yán)重增高（≥5.6mmol/L），為降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)貝特類或煙酸類藥物治療，盡快將其降至相對安全的水平。對于多數(shù)心血管病高危患者，仍應(yīng)將他汀作為主要用藥、將LDL-C作為主要干預(yù)靶點(diǎn)。

    如何治療前述病例患者的血脂異常

    無論何種類型的血脂異常，均應(yīng)將生活方式干預(yù)作為基礎(chǔ)治療措施。治療性生活方式改善對于降低T***平、控制其他危險(xiǎn)因素（高血壓、高血糖等）及改善患者心血管預(yù)后具有肯定的效果。

    生活方式干預(yù)的主要內(nèi)容包括控制體重、合理飲食、限制飲酒、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙等。只要堅(jiān)持健**活方式，就能顯著降低T***平。若經(jīng)過充分生活方式治療后TG仍然明顯升高者，應(yīng)考慮啟動(dòng)藥物治療。該患者LDL-C明顯超過目標(biāo)值，且TG明顯升高，單純通過生活方式干預(yù)難以得到滿意控制，加之同時(shí)存在糖尿病與高血壓，心血管風(fēng)險(xiǎn)水平顯著增高，在改善生活方式同時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療。

    病例討論

    根據(jù)該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，雖然其TG明顯升高，但并未超過5.6mmol/L，因此不應(yīng)將TG作為主要干預(yù)靶點(diǎn)，降脂治療仍應(yīng)以LDL-C為主要目標(biāo)。除血脂異常外，該患者同時(shí)患有糖尿病與高血壓病。根據(jù)我國新頒布的《2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防止專家建議》的原則，應(yīng)將患者的LDL-C控制在<1.8mmol/L，他汀類藥物應(yīng)作為該患者的一線用藥。他汀類藥物不僅具有顯著的降LDL-C作用，對于降低TG也有一定作用。更為重要的是，此類藥物改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床研究證據(jù)最為充分，應(yīng)積極應(yīng)用。

    該患者入院時(shí)的LDL-C為3.2mmol/L，其目標(biāo)值為<1.8mmol/L，將LDL-C降低43%即可達(dá)標(biāo)，故可為其選擇中等強(qiáng)度他汀治療，例如阿托伐他汀10——20mg/d、瑞舒伐他汀5——10mg/d、氟伐他汀80mg/d、辛伐他汀20——40mg/d或匹伐他汀2——4mg/d。治療4——8周后復(fù)查血脂。若經(jīng)上述治療后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，可在他汀治療基礎(chǔ)上加用依折麥布，絕大多數(shù)患者的LDL-C可以得到控制。若經(jīng)過強(qiáng)化生活方式治療及他汀類藥物充分治療后TG仍不達(dá)標(biāo)，可考慮在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。聯(lián)合應(yīng)用他汀與其他降脂藥物時(shí)，患者發(fā)生不良反應(yīng)（特別是肝損傷與肌毒性）的風(fēng)險(xiǎn)會有所增加，因此需要加強(qiáng)監(jiān)測。有學(xué)者認(rèn)為，錯(cuò)開兩種藥物的服藥時(shí)間（例如早晨服用貝特類藥物，晚上服用他?。┯兄诮档筒涣挤磻?yīng)風(fēng)險(xiǎn)，這種方法值得借鑒。

    基于上述分析，該患者入院后立即應(yīng)用阿托伐他汀20mg/d治療，并對其進(jìn)行生活方式干預(yù)的指導(dǎo)。8周后復(fù)查血脂結(jié)果示，LDL-C1.6mmol/L、TG2.1mmol/L，初步達(dá)到治療目標(biāo)，囑患者繼續(xù)維持原方案堅(jiān)持治療，3個(gè)月后復(fù)診。需要指出的是，該患者血脂最終得到有效控制，除了生活方式干預(yù)和他汀的作用之外，有效地控制血糖也起著重要作用。對于伴有TG升高的糖尿病患者，當(dāng)血糖得到理想控制后，其T***平往往會隨之降低。