專家簡介：**，副主任醫(yī)師，博士，碩士生導師。浙江省抗癌協(xié)會化療專業(yè)委員會青年委員。

    消化道不良反應是腫瘤患者治療期間最常見的不良反應之一，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹瀉、便秘、口腔黏膜炎等。消化道不良反應對患者的情感體驗和機體功能會產(chǎn)生明顯的負面影響，嚴重降低患者的生活質(zhì)量和治療的依從性。如果不能正確及時地預防、診斷并處理這些不良反應，患者可能發(fā)生脫水、代謝紊亂、營養(yǎng)不良甚至治療相關死亡等嚴重后果。

    惡心嘔吐

    抗腫瘤治療手段可能會引起患者出現(xiàn)惡心嘔吐，另外當惡性腫瘤患者出現(xiàn)腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂和腦轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥時，也可以發(fā)生不同程度的惡心嘔吐。盡管惡心嘔吐很少引起治療相關死亡事件，但明顯降低患者的生活質(zhì)量和治療的依從性，并可能造成患者代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、體重減輕，增加患者對治療的恐懼感，嚴重時不得不終止抗腫瘤治療。積極合理地預防和處理腫瘤治療相關的惡心嘔吐，將為治療的順利進行提供保障。2014年3月，中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會及中國臨床腫瘤學會抗腫瘤藥物安全管理專家委員會發(fā)布了《腫瘤治療相關嘔吐防止指南（2014版）》，將有力地促進我國腫瘤患者治療過程中嘔吐的防止規(guī)范化。

     臨床上處理抗腫瘤藥物致惡心嘔吐的原則如下。

    ①預防為主，在腫瘤相關治療開始前，應充分評估嘔吐發(fā)生風險，制定個體化的嘔吐防止方案。

    ②止吐藥的選擇，主要應基于抗腫瘤治療藥物的催吐風險、既往使用止吐藥的經(jīng)歷以及患者本身因素。一般認為，口服和靜脈使用藥物的效果相當。

    ③對于多藥方案，應基于催吐風險最高的藥物來選擇止吐藥，聯(lián)合應用若干種止吐藥能夠更好地控制惡心嘔吐，特別是在采用高度催吐化療時。

    ④在預防和治療嘔吐同時，還應該注意避免止吐藥物的不良反應。

    ⑤良好的生活方式也能緩解惡心或嘔吐，例如少食多餐、選擇健康有益的食物、控制食量、不吃冰冷或過熱的食物等。

    ⑥應注意可能導致或者加重腫瘤患者惡心嘔吐的其他影響因素，如部分或者完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、高鈣血癥、高血糖、低鈉血癥等、尿毒癥、與**類藥物聯(lián)合使用、腫瘤或者化療（ 如長春新堿）或糖尿病引起的胃痙攣及心理因素（如焦慮預期性惡心嘔吐）。

    腹瀉

    腹瀉指的是排出不成形便或水樣便?？鼓[瘤治療后產(chǎn)生腹瀉比較常見，多見于應用氟尿嘧啶類藥物和伊立替康，也是氟尿嘧啶類藥物結(jié)、干燥，排便非常少，導致直腸充盈與排空交替減少。除了與液體攝入不足和鎮(zhèn)痛藥物治療等因素有關外，主要原因是大腸動力減低，常見于長春植物堿類藥物的應用。該類藥物尤其是長春花堿或硫酸長春新堿可以降低腸管神經(jīng)活性，影響胃腸道平滑肌功能，導致蠕動減少或麻痹性腸梗阻從而出現(xiàn)便秘，發(fā)生率可高達20%——35%,尤其在大劑量或長期治療后，常發(fā)生于抗腫瘤治療后2——3天。

    此外，使用沙力度胺的患者便秘發(fā)生率高于55%,使用硼替佐米發(fā)生便秘的發(fā)生率在40%左右?？鼓[瘤治療時使用5-HT3RA類止吐藥、使用**類藥物及非類固醇類抗炎藥（NSAID）及抗焦慮藥等可進一步加重便秘。患者出現(xiàn)便秘，臨床上可表現(xiàn)為腹部或腸道不適或疼痛、惡心嘔吐加重、厭食、肛裂、痔瘡及腸破裂等，如果未得到及時處理，也可能導致腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、致命感染等嚴重后果。

    腫瘤患者抗腫瘤治療發(fā)生便秘的危險因素包括腸道機械性壓力升高（如腹水、腸道梗阻等）、脊髓T8——L3的破壞導致支配腸道的神經(jīng)受到擠壓、腸道動力下降、脫水、膳食纖維攝入減少、糖尿病、高鈣血癥、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾病、長期濫用瀉藥等，抗腫瘤治療前要充分評估。

    患者一旦發(fā)生便秘，需要充分評估大便排泄情況包括排泄物形態(tài)、次數(shù)、排便量及便意等情況，注意流質(zhì)飲食及纖維素的攝入情況，評估腸動力情況，注意是否存在腹痛或痙攣等，關注合并用藥情況，必要時行影像學檢查鑒別機械性阻塞和腸梗阻。

    治療上，首先鼓勵患者增加液體攝入，如果沒有醫(yī)學禁忌，每天至少液體攝入2000 ml 以上，不鼓勵飲用咖啡、茶及葡萄柚汁，在飲食中增加纖維素，可以使糞便更快地通過腸道，減少糞便嵌塞，多進食麥麩、玉米、蔬菜、水果和全谷物等高纖維食物。藥物干預包括：容積性瀉藥（如甲基纖維素）、潤滑劑和軟化劑，含鹽瀉藥（如鎂鹽）、磷酸鈉鹽可以用于腸道的急性排空，乳果糖或山梨醇等滲透性瀉藥可以在腸道中吸收和保留水分，可以軟化糞便，有助于排便。

    對于頑固性便秘患者可以考慮使用聚乙二醇。使用直接作用于腸道、**其動力的藥物如比沙可啶、番瀉葉等**性瀉藥有助于排便。必要時可進行灌腸，促使水和脂肪滲透入干燥的糞便中。對于長春植物堿類藥物引起的便秘多考慮麻痹性腸梗阻，按照麻痹性腸梗阻處理，可以預防性聯(lián)合使用瀉藥和大便軟化劑，有研究認為大劑量使用葉酸可能有效。此外，鼓勵患者規(guī)律下床運動和鍛煉，有助于胃腸動力的恢復。

    口腔黏膜炎

    抗腫瘤藥物相關的口腔黏膜炎是細胞毒藥物常見的并發(fā)癥。接受標準劑量抗腫瘤治療的患者發(fā)生黏膜炎的比例為30%——40%左右，常見于抗代謝藥物、抗腫瘤類抗生素、烷化劑及植物堿類藥物，尤其在甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和阿糖胞苷的反復用藥及大劑量用藥病例中發(fā)生率更高。

    口腔黏膜炎的臨床表現(xiàn)因具體藥物不同而有差異，一般在抗腫瘤治療后4——5天出現(xiàn)，治愈需要2——3周，嚴重程度隨藥物劑量增加而加強，可表現(xiàn)為吞咽功能和味覺改變、聲音嘶啞、吞咽說話時口腔內(nèi)疼痛感、口腔黏膜潰瘍、舌水腫等。臨床上口腔黏膜炎表現(xiàn)為疼痛性紅斑、水腫或潰瘍，不敢進食或者需要靜脈營養(yǎng)等情況的屬于3——4級不良反應，明顯降低患者生活質(zhì)量，影響治療進程。

    處理上首先需要評估患者出現(xiàn)口腔黏膜炎的危險因素，包括不當義齒、老年、煙酒史、食用**性食物、同時使用激素、中性粒細胞減少、脫水、肝腎功能受損以及使用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和阿糖胞苷等藥物；其次，需要積極預防口腔黏膜炎的出現(xiàn)，其目的是減少到達口腔內(nèi)黏膜的藥物總量及降低其分泌，調(diào)整口腔黏膜上皮細胞增殖，杜絕口腔感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

    目前認為，患者在接受抗腫瘤治療時咀嚼冰塊等方法有助于冷卻口腔，使口腔內(nèi)黏膜血管收縮，減少抗癌藥物到達口腔，使用該方法可有效預防氟尿嘧啶類藥物導致的口腔黏膜炎。此外，有報道指出含漱別嘌醇可以預防口腔黏膜炎。使用含漱G-CSF等方法認為不能預防黏膜炎。對于機體中性粒細胞減少患者，抗腫瘤治療時需要保持口腔內(nèi)清潔，勤漱口，使用G-CSF等藥物增加機體中性粒細胞水平，一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱等，需要采集口腔分泌物進行細菌、真菌培養(yǎng)，并選擇敏感的抗生素治療。

    有報告認為，溴***太林、四氫葉酸、毛果蕓香堿等藥物有助于降低口腔黏液分泌，進而減少口腔炎的發(fā)生。患者一旦出現(xiàn)口腔黏膜炎，則需要積極對癥處理，包括應用止痛進行治療，直至口腔黏膜炎愈合。